21 мая 2012 года Комитет ГД по охране здоровья проводит "круглый стол" на тему: «О ходе реализации Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Совершенствование законодательства в сфере здравоохранения на федеральном и региональном уровнях»

21.05.2012

С Т Е Н О Г Р А М М А

                                                     заседания "круглого стола"            
                                                    Комитета Государственной Думы

по охране здоровья на тему: "О ходе реализации Федерального закона
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации.
Совершенствование законодательства в сфере здравоохранения на
федеральном и региональном уровнях"
 
Здание Государственной Думы. Зал 830.
21 мая 2012 года. 15 часов.
 
Председательствует: Председатель Комитета Государственной Думы по охране здоровья С.В.Калашников
Председательствующий. Ну, что, коллеги, начнём, наверное. Те, кто ещё толпятся на входе, они подойдут и как люди компетентные с ходу включатся.
Во-первых, я хочу начать наш сегодняшний "круглый стол" очень необычно, я хочу поздравить всё медицинское сообщество, в общем-то, и весь российский народ с новым министром здравоохранения. И даже не столько с министром здравоохранения, а с тем, что, наконец-то, министерство здравоохранения стало самостоятельным министерством, которое имеет возможность полностью сосредоточиться на проблемах именно охраны здоровья, не совмещая это ещё и с рядом других функций.
Я считаю, что такой подход - это очень мудрое решение руководителя правительства и президента, и, я думаю, что это будет только способствовать улучшению охраны здоровья в Российской Федерации. Я думаю, что нужно пожелать новому министру и новому коллективу министерства, скажем так, бог в помощь им, а мы точно будем помогать.
Коллеги, сегодня мы проводим "круглый стол": "О ходе реализации Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Совершенствование законодательства в сфере здравоохранения на федеральном и региональном уровне".
Этот "круглый стол" заканчивает череду "круглых столов", которые были посвящены анализу состояния законодательства в здравоохранении. Мы провели "круглый стол" по обязательному медицинскому страхованию, мы провели "круглый стол" об обороте лекарственных средств, провели несколько парламентских слушаний и "круглых столов" по более частным вопросам. Но вот сегодня у нас основной закон, по которому мы уже полгода практически живём.
Я понимаю, коллеги, что очень рано подводить ещё итоги деятельности этого закона. Нельзя однозначно говорить о тех эффектах, которые он вызвал. Однако уже сейчас многие вещи, они, скажем так, проступают достаточно явственно. По крайней мере, проблемное поле, оно на сегодняшний день вырисовывается, и, чем скорее мы поймём, что нужно делать в этом направлении, тем лучше. Коллеги, понимая, что законодательство можно совершенствовать до бесконечности, мы, в то же время понимаем, что есть вещи, которые, скажем так, нужно решать безотлагательно.
Многие предлагали сразу после принятия Закона "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" тут же заготовить новый закон, полностью отменяющий только что принятый 22 ноября, и прописывающий нечто новое.
Коллеги, я думаю, что в данном случае мы имеем некую базу, по крайней мере, что касается принципов, провозглашённых в данном законе, то они вполне рабочие, они вполне разумные. Мы имеем некий каркас, некую базу, и вот, например, как я себе представляю, да и мои коллеги по комитету. Всё-таки, наверное, нужно идти не по пути коренных изменений, реформы и так далее, а по пути улучшения данного закона тем, чтобы вносить в него не одну, не две, не сразу, а те поправки, которые требует жизнь, которые не противоречат сложившейся системе. То есть, другими словами, задача улучшать, а не в корне менять. Просто революции уже надоели, наверное.
Вот, исходя из этого, результатом нашего "круглого стола" должен быть список проблем, которые на сегодняшний день уже явственно проступают, те, которые требуют обсуждения дополнительного, те, которые требуют определённых поправок.
Вот я думаю, вот такая инвентаризация проблем данного закона и является тем вкладом, который мы можем сегодня на нашем "круглом столе" сделать. Следующим этапом будет проведение парламентских слушаний по этому закону, ну, а дальше уже пойдут практические поправки.
У вас нет, не розданы рекомендации "круглого стола". Оно не является обязательным. Но я всё-таки хотел бы, чтобы вы чётко себе представляли, что, вообще-то, результатом "круглого стола" должно быть решение, которое в качестве таких выжимок даёт основные позиции, которые требуют дальнейшего развития.
И два слова по регламенту. Коллеги, у нас сложилась такая практика, что всё-таки работа "круглого стола" это не более трёх часов, хотя, я думаю, что после двух часов работы уже работа неэффективная. Но поскольку сложилась такая практика, то есть предложение: выступающие - до 7 минут, причём Регламент совершенно жёсткий, вопросы задавать в письменном виде в президиум, последний час, то есть два часа мы поработаем, повыступаем, последний час мы отдаем на дискуссию и на ответы на вопросы, где просто идёт свободное обсуждение того, что здесь обозначалось, говорилось и так далее. Если вас это устраивает, то я думаю, что можно приступать.
И первое слово я хотел бы предоставить Сергею Федоровичу Вельмяйкину директору Правового департамента Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. И я хотел бы, чтобы подготовился Сергей Борисович Дорофеев. Сергей Фёдорович, ну мы знаем, что вы один из главных авторов этого закона, по крайней мере, исполнитель. Но нас в данном случае больше интересует не то, как оно всё было, а как вы себе сейчас представляете, что нужно в этом направлении делать. Спасибо. Пожалуйста.
Вельмяйкин С.Ф. Спасибо, уважаемый Сергей Вячеславович! Уважаемые коллеги! Я дам для затравки некоторое количество информации, постараюсь не перегружать вас этой информацией. Потому что, насколько я понял, вот предварительно с коллегами пообщавшись перед началом сегодняшнего мероприятия, есть какие-то конкретные вопросы, которые интересуют, и, наверное, это действительно будет более полезно потом пообщаться в режиме ответов на вопросы или в режиме дискуссии по каким-то проблемным точкам.
Ну вообще, конечно, на сегодняшнем "круглом столе" должна была присутствовать Вероника Игоревна Скворцова как официальный представитель правительства при рассмотрении этого документа в палатах Федерального Собрания. Но она в силу известных причин находится в другом месте, и попросила, чтобы я от имени министерства представлял здесь те проблемные вопросы, которые у нас есть по реализации 323 федерального закона.
Для начала немножко такой информации, может быть, где-то даже статистической. Мы предполагали на момент завершения работы над текстом федерального закона, что потребуется издание 125 подзаконных нормативных правовых актов, из них 31 постановление Правительства Российской Федерации. И соответствующий план-график был у нас внутри по министерству утвержден, и мы с ноября месяца, собственно говоря, над этими документами работаем. Далеко не все эти документы, даже большая часть до настоящего времени не выпущена. Здесь есть причины различного характера, основная на самом деле заключается в том, что ну вот здесь многие из присутствующих были свидетелями работы над законом "Об основах охраны здоровья граждан". Он претерпевал изменения, причём сущностные изменения до самого последнего момента.
Я вообще должен сказать, что, не знаю, как в Государственной Думе, а вот внутри исполнительной власти закон "Об основах охраны здоровья граждан" приводят в пример с точки зрения того, каким образом должно было проходить общественное обсуждение документов и работа с различными социальными и профессиональными группами, представляющими различные интересы. Потому что если вы помните, было очень много обсуждений и на площадке Госдумы, и Совета Федерации, и на площадке других общественных организаций.
В настоящее время, ну естественно, в первую очередь принимались те документы, которые, как нам казалось, являются первоочередными с точки зрения каких-то там насущных вопросов, и правильно Сергей Вячеславович здесь сказал, создание базиса для дальнейшей работы.
В связи с этим мы кардинально перерабатывали положение о министерстве. И я хочу сказать, что эта работа, она не пропадет даром, поскольку сейчас необходимая база сформирована для того, чтобы ну как бы цивилизованно разойтись между двумя министерствами, чётко определить функционал и компетенцию и каждое из ведомств уже соответственно начнет свою часть работы по изданию подзаконных нормативных правовых актов.
Также было издано постановление правительства по орфанным заболеваниям, по утверждению перечня таких заболеваний и порядку ведения федерального регистра. Я не знаю, нужно ли на этой теме останавливаться мне сейчас более подробно, потому что думаю, что этот вопрос в обязательном порядке в дальнейшем будет затронут с точки зрения расходных полномочий субъектов Российской Федерации по данному направлению, но, тем не менее, 24 апреля соответствующее постановление было принято.
Точно также был... 26-го, извините, 24 апреля было принято постановление, которое предусматривает порядок ведения федерального регистра по так называемым семи дорогостоящим нозологиям, который финансируется за счёт средств федерального бюджета.
В феврале же было утверждено уже во исполнение нового закона постановление правительства с единственным социальным показанием для искусственного прерывания беременности. Я напомню, это была очень острая тема, которая очень сильно дискутировалась в процессе принятия закона. Социальное показание осталось одно: это беременность, наступившая в результате противоправных деяний, предусмотренных Уголовным кодексом, то есть изнасилования.
Есть ещё целый ряд документов, которые сейчас либо внесены в правительство, либо проходят межведомственное согласование. Мы предполагаем, что они в течение какого-то времени выйдут. Знаю, что, говорили мне коллеги, достаточно острым является вопрос о платных медицинских услугах. Соответствующее постановление нами разрабатывается, оно, в общем, такое, конечно, достаточно дискуссионное. Скорее всего, оно будет проходить процедуру оценки регулирующего воздействия в Министерстве экономики, то есть как бы ещё и через этот канал нам будет интересно послушать мнение общественности по поводу такого документа.
Что касается собственно подзаконных нормативных правовых актов, то на текущий момент мы их издали 25. Перечислять не буду, наверное, это как бы нецелесообразно. В процессе у нас находится ещё порядка 45-ти документов, которые мы тоже предполагаем в ближайшее время издавать. Ну, "в ближайшее" я говорю уже с учётом того, что, как вы понимаете, процедура реорганизации Министерства здравоохранения и социального развития на два самостоятельных министерства, она, безусловно, займёт некоторое время, и это, безусловно, на работе скажется. Мы надеемся, что это не сильно затормозит работу, но там некие технические проблемы у нас, безусловно, будут. Это, что касается собственно документов.
И второй вопрос, который я хотел немножко подсветить, это тоже то, что очень широко обсуждалось. И я, кстати, благодарен находящемуся здесь Сергею Борисовичу Дорофееву и Марине Николаевне Лесниковой за то, что они нам помогли, в общем, выработать такое достаточно мягкое решение этой проблемы. Я имею в виду проблему подъёма полномочий по организации охраны здоровья граждан с уровня муниципалитетов на уровень субъектов Российской Федерации, потому что с 2004 года, как вы знаете, по 2011-й включительно это были полномочия муниципальные, по первичной помощи и по скорой. И мы эти полномочия поднимали на уровень субъектов.
Было много споров, было много дискуссий на тему того, правильно или неправильно это решение. В итоге, если вы помните, была принята такая достаточно мягкая схема, когда полномочия были подняты, но субъектам Российской Федерации разрешалось безо всяких условий принять закон о делегировании или даже о частичном делегировании.
По факту у нас сейчас на региональный уровень полномочия подняли 44 субъекта Российской Федерации, ещё 23 субъекта оставили их на муниципальном уровне. Микс у нас получился в 16-ти субъектах Российской Федерации. Это информация по состоянию на 12 мая.
И такой небольшой задел на будущее: 23 субъекта будут каким-то образом перерешать вопрос о распределении полномочий, скорее всего, в пользу их опять же поднятия, в 23-х субъектах Российской Федерации в 2013 году. И мы планируем, что, в общем, вот такой подход, он позволит нам безболезненно для муниципального здравоохранения, там, где оно сформировалось и нормально функционирует, все эти трудности преодолеть.
Ну, вот, собственно, всё, что я хотел для затравки сказать. В ходе дискуссии готов буду отвечать на любые другие вопросы. Спасибо.
Председательствующий. Спасибо большое, Сергей Фёдорович.
Слово предоставляется Сергею Борисовичу Дорофееву - заместителю председателя Комитета Государственной Думы по охране здоровья. И подготовиться Адрочникову.
Дорофеев С.Б. Глубокоуважаемые коллеги! Спасибо Сергею Фёдоровичу за такую общую оценку той проблемы, которую мы сегодня обсуждаем. Безусловно, мы не ставили сегодня задачу обсуждения всех спорных вопросов, которые могли у каждого, кто присутствует здесь, возникнуть, когда начали реализовать этот наш основной закон. Но практика показывает, что есть проблемы, по которым хотелось бы уже сегодня порассуждать и попробовать, может быть, какие-то практические меры принять, не дожидаясь, может быть, даже и поправок в этот закон, потому что не хотелось бы торопиться, но проблемы есть, о которых многие территории в унисон говорят. Прежде всего, это касается пункта 1 статьи 17 этого закона, это по созданию условий, которые муниципалитеты должны реализовывать при передаче полномочий.
Сергей Фёдорович сказал, что 44 только подняли однозначно полномочия, а в 16-ти у нас остался такой микс, где и субъекты, и муниципалитеты отвечают за реализацию этих полномочий. Но больше всего возникают вопросов как раз тогда, когда полномочия подняли, муниципалитеты отошли от исполнения этих полномочий, и что же дальше?
Жизнь-то, ведь она на этом не заканчивается. И мы когда обсуждали эту тему, Сергей Фёдорович не покривил ни секунды, что мы её очень жарко обсуждали, но в своё время договорились о следующем. Как мы понимали, когда писали именно такую, очень широкую трактовку "создание полномочий", как мы все понимали и договорились, кто участвовал в разработке этой нормы, что отдадим эти полномочия, по сути, на территорию Законодательного Собрания, которые должны будут уточнить, что же такое создание полномочий. Ну по крайней мере, мы так думали.
Что на практике появляется? Законодательные Собрания некоторых субъектов, я скажу так, многих, с кем общался, исповедуют, трактуют этот пункт так. В федеральном законодательстве не написано, что такое уточнение "создание условий", и мы его уточнять не будем. Хотя мы думали, что они как раз уточнят и напишут, что такое "создавать условия"? Квартиры покупать - не покупать, как обучение будет, как в экстренной ситуации смогут помогать лечебному учреждению, если она вдруг, не дай Бог, возникнет. Фактически полномочий же нет. На сколько полномочия будут передаваться: на год, на два, на три. Это вправе, в принципе, с нашей точки зрения, решить законодательные собрания территории. Не прописано в законе, на сколько: на год, на два, на три. Это договором может определиться. Либо может определиться это нормы законов субъекта Федерации.
Не видел пока ни в одном документе, которые вот сейчас разрабатываются в связи с реализацией этого закона на территориях, толкования этой нормы.
У меня есть предложение. Как бы вот для обсуждения, может быть, нашему Министерству здравоохранения выпустить какое-то информационное письмо, где перечислить все те предложения, которые бы, на взгляд разработчиков закона, инициаторов закона (это было всё-таки Минздравсоцразвития), какие бы нормы необходимо было бы уточнить в связи с созданием условий, вот этого пункта 1 статьи 17-й на территории, ну по крайней мере, порекомендовать. Может быть не надо вносить каких-то дополнительных изменений пока в закон и, может, этого хватит для того, чтобы формировалась законодательная база более конкретная на территории. Потому что справедливо совершенно, когда передаются полномочия у всех муниципалитетов. А на сколько: на год? У нас сейчас даже бюджетный процесс на 3. Они тогда ничего не планируют: никаких инвестиций, никакого развития. А договор, который подписывает губернатор, только на год. Много вопросов возникает.
Второе. В соответствии со статьёй 37 Федерального закона, в порядке оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи утверждаются уполномоченные федеральным органом исполнительной власти. При этом стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усреднённые показатели чистоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов и так далее.
В соответствии со статьёй 35 Федерального закона 326 "Об обязательном медицинском страховании", страховое обеспечение в соответствии с базовой программой осуществляется у нас и устанавливается, исходя из стандартов медицинской помощи и порядка оказания медицинской помощи, установленных уполномоченных федеральных органов. У медицинских организаций возникают вопросы. "В случае превышения усреднённых показателей, установленных стандартами и оплате таких услуг". По-русски? У нас сейчас идёт программа модернизации, и исполнение стандартов по программам модернизации является типа обязательным. То есть, это что у нас за стандарты?
Они у нас другие стандарты, какие-то такие, которые не обязательные? Потому что реально сейчас в программе модернизации оплачивается внедрение стандартов только при 100-процентном исполнении, если не 100 процентов, то не выплачивают. Так, что за стандарты? Это другие стандарты, которые вот предусмотрены федеральным законом, то есть, хотелось бы тоже уточнения этой дефиниции в свете программы модернизации. Потому что так тоже ведь нельзя. На территориях в связи с этим возникают проблемы, прямо скажем, с освоением средств, которые просто не могут освоить, потому что не хватает возможности освоить все те стандарты, которые в программе модернизации идут.
Третье. В соответствии с действующей статьёй 38 и статьёй 101 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан", на территории Российской Федерации с 1 июля 2012 года будет разрешено обращение медицинских изделий, зарегистрированных только в порядке, установленном Правительством Российской Федерации. С 1 июля. Уполномоченным им федеральным органам исполнительной власти, и, согласно части 4 статьи 38 указанного федерального закона.
На сегодняшний день не принят правовой нормативный акт, утверждающий новый порядок регистрации медицинских изделий. Возникшее обстоятельство касается всех этапов обращения медицинских изделий, включая ввоз и государственную регистрацию медицинских изделий, обязательный для легализации их обращения на территории Российской Федерации.
В связи с вышеизложенным и с учётом сроков вступления в силу части 4 статьи 38 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан", мы считаем необходимым внести изменения в указанный федеральный закон в части переноса срока вступления в силу положения, разрешающего обращение на территории Российской Федерации медицинских изделий, зарегистрированных согласно новому порядку госрегистрации с 1 января 2013 года. То есть, перенести - по-русски с июля на январь. Мы просто считаем и убеждены в том, что эти все нормативные документы не будут изданы, а, следовательно, это выпадет, то есть, вся эти огромная работа из правового поля.
Четвёртое. В соответствии со статьёй 7 и статьёй 84, порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных услуг пациентам устанавливается Правительством Российской Федерации. Сергей Федорович уже говорил о том, что, к сожалению, такого документа пока нет, и в связи с этим, конечно же, возникает у нас в практической работе много вопросов. Потому что ряд положений статьи, которая касается оказания платных медицинских услуг, не имеют прямого действия в законе, а имеют отсылочную норму к постановлению правительства. А постановления нет, и фактически большая часть работы становится, ну, прямо так, скажем, с правовой точки зрения, уязвима при оказании этого вида медицинских услуг.
Нам представляется, что данный документ нужно как-то наиболее энергично всё-таки попытаться разработать и вот в первом полугодии всё-таки сделать так чтобы он появился на свет.
И последнее. В соответствии со статьёй 21 федерального закона в рамках программы госгарантий, граждане имеют право на выбор врача и медицинской организации в порядке, утверждённом уполномоченным федеральным органом власти. Если многих порядков нет и они для нас не особо как бы, может быть, для лечебных учреждений критичные, что их нет, то вот отсутствие этого порядка вызывает на территориях много конфликтных, ненужных ситуаций. И мы считаем, что вот этот порядок так же, как при обсуждении, Сергей Федорович правду сказал, что мы его обсуждали достаточно широко и интенсивно, и открыто. Я бы сказал, может быть, действительно образцово-показательно, и то, что у нас есть огрехи - это наши общие огрехи. Потому что обсуждали мы его вместе, ну, теперь уже, чего же теперь креститься? Проблема есть, надо её решать. Мы считаем, что вот этот порядок, он тоже должен в первом полугодии обязательно выйти, иначе мы просто провоцируем многие ненужные проблемы в практической работе. Спасибо.
Председательствующий. Спасибо большое, Сергей Борисович.
Итак, слово предоставляется Адрочникову Михаилу Михайловичу - заместителю Председателя профессионального союза работников здравоохранения Российской Федерации. Подготовиться Герасименко.
Адрочников М.М. Спасибо. Уважаемые коллеги, здесь уже говорилось, что реализация закона требует принятия многочисленных подзаконных актов, как на уровне Минздравсоцразвития, так и на уровне субъектов Российской Федерации. Мы не исключаем, что, возможно, потребуется внесение отдельных изменений в закон. Кроме того, ряд понятий закона требует уточнения. С нашей точки зрения, я остановлюсь вот на нескольких позициях.
В первую очередь нас беспокоят вопросы, касающиеся медицинских работников и, прежде всего, трактовка статьи 2 закона, где указано, что медицинский работник - это специалист не только с медицинским, но и иным образованием. Ранее действующими нормативными актами, которые были приняты в СССР, работникам с немедицинским образованием, в частности, с биологическим, разрешалось, была предусмотрена возможность занимать медицинские должности. Сейчас в законе мы получили такую характеристику, а реально подзаконных актов, которые продвигают в дальнейшем, значит, вот этого положения нет. У нас масса работников с биологическим образованием, масса педагогических работников, вы знаете, экспертизой занимаются химики, физики. Значит, нет никаких каких-либо документов, которые хотя бы ну позволяют решить проблемы с допуском этих работников к специальности, к какой-то аттестации их на категорию и так далее. Значит, это одна из серьезных проблем. Мы имеем большую переписку с мест, вернее, так сказать, большое количество писем с мест по этим вопросам.
Второй момент. Множество вопросов вызывает, конечно, порядок сертификации специалистов. Поэтому у нас нет нормативной базы. Я вам говорить здесь не буду, конечно, желательно, чтобы она была, но пока, пока ничего на этот счёт мы не видим. И, наверное, мне кажется, что это первоочередная задача - решить вопрос сертификации.
Здесь я немножечко уйду в сторону, поскольку закон определяет у нас и аккредитацию специалистов, да, с определенного года. Мы в своё время и во врачебную палату посылали свои предложения по этой статье, поскольку мы считаем, что терминология, которая используется в законе, она немножечко не соответствует мировой. Под понятием аккредитации то, что у нас понимается, в зарубежных документах по оценке соответствия не совсем то, там принят термин всё-таки "сертификация" или то, что у нас заменено сертификацией и аккредитация это немного другое. Почему мы так говорим? Потому что для того, чтобы получить аккредитацию физическому лицу ему необходимо некоторое время поработать в данной области и это признанная международная норма.
Второе, то, что аккредитируемый специалист, получивший аккредитацию какую-то, он должен, конечно, отличаться от того, кто не получил аккредитацию. В финансовом плане он должен быть стимулирован.
И третье, что особенно важно, вот эти процедуры все проводят третьи лица. Вы знаете, что если тот, кто представляет объект аккредитации, даёт ему характеристику, он может задекларировать это, декларация. Если оценка происходит со стороны того, кто потребляет услуги, ну названия этому нет пока, тоже какой-то может быть выдан документ. И документ, выдаваемый третьими лицами, независимыми от первых двух, и потребителями, и изготовителями, ну будем так говорить, изготовители, ну я не имею в виду врача или обучение, или чего-то ещё, значит, это должна быть третья сторона. И вот медицинская ассоциация, я думаю, что нас в этом поддерживает. 
Далее, наверное, можно остановиться на вопросе 69 статьи, которая касается как раз проблем со специалистами с высшим медицинским образованием, которые получают допуск к работе по специальностям средних медицинских работников. Знаете, у нас проблема такая есть, она важна не потому, что кто-то хочет снизить свою квалификацию, а потому что многие, вы знаете, у нас женщины, да, военные семьи приезжают в тот район, где нет должностей медицинских работников с высшим образованием и они вынуждены будут получать соответствующий допуск к работе среднемедицинским работником. По этой проблеме у нас тоже как бы здесь на сегодняшний момент ничего нет, хотя она достаточно актуальна.
Ну, со студентами, я думаю, здесь понятно, и это всё обсуждалось, то, что вузы будут давать вот такое разрешение, хотя мы считаем, что именно для лиц с высшим образованием как бы разрешение всё-таки должны, может быть, давать даже не вузы, а средние медицинские учебные заведения. Они лучше как бы знают, каков уровень этого специалиста должен быть, конечно, переходя от врача к более низкому уровню.
Ещё один момент, который нам кажется достаточно актуальным, это, наверное, обсуждение стандартов. Я не буду вдаваться в подробности, но скажу только одно, что, действительно, у нас сегодня существуют стандарты, стандарты как бы обязательные к исполнению. Это технологические и временные параметры определённые, а стандартов, регулирующих штатные нормативы и нагрузки, у нас нет. Это всё рекомендательные вещи, они здесь очень сильно не совпадают, и поэтому всё время маятник здесь склоняется в сторону увеличения нагрузки.
И последний вопрос, на котором я хотел бы остановиться, это, наверное, необходимость внесения не столько в закон об основах, сколько в Трудовой кодекс. Профсоюз, неоднократно выступая с этой позицией, уже, наверное, всем это набило оскомину, но принцип "доктор сытый - больному легче" мы свято соблюдаем. И поэтому и в 144-ю статью мы хотели бы внести поправки, где говорится о том, что базовые оклады Правительство Российской Федерации не может разрабатывать, а должно. И в 129-ю статью, где должно быть чётко определено, что такое МРОТ, и что МРОТ всё-таки должен соответствовать минимальному базовому окладу. Тогда мы выберемся, как мы считаем, из этой, может быть, финансовой ямы. Я имею в виду оплату работы врачей и среднего персонала. Ну вот, пожалуй, и всё, что я хотел бы сказать. Спасибо.
Председательствующий. Спасибо, Михаил Михайлович.
Слово предоставляется Герасименко Николаю Фёдоровичу - первому заместителю председателя комитета по науке и наукоёмким технологиям. Подготовиться Мошурову
Герасименко Н.Ф. Спасибо, Сергей Вячеславович. Сегодня действительно, я думаю, как раз своевременно собрали "круглый стол". Прошло четыре месяца, как начал действовать законопроект. Кто тогда участвовал в обсуждении, помнит все острые дебаты, и сколько было критики от разных групп, от разных фракций и партий. И всё будет зависеть, как он будет реализовываться, поэтому то, что здесь уже говорили, начал Сергей Борисович, я хотел бы тоже два аспекта осветить.
Первый камень преткновения, который мы обсуждали, это речь об условиях, которые должны реализовать муниципальные образования. Сначала была версия, Сергей Фёдорович как раз помнит об этом, говорил, что в законе была попытка, в проекте, расписать эти условия, потом решили всё-таки, что условия должны определить законом субъекта Федерации. И, Андрей Владимирович, мы тоже говорили на эту тему, по условиям, потому что субъекты у нас все разные, и финансовое обеспечение, и климатическое, и территориальное, и техническое. Поэтому всем одинаковые условия расписать законом невозможно федеральным.
Недавно, я просто буду брать пример - Алтайский край, рассматривали закон как бы уже на основе двух законов: основ по охране здоровья, закона "Об обязательном медицинском страховании". Ну, к сожалению, часто субъекты компилируют основные статьи существующих законов и очень мало что добавляют своего.
Вот по условиям какие вопросы? Это вопрос ответственности глав муниципальных образований, должны конкретно, просто это судебные дела, просто судебные дела, это и скорая помощь, и другие, и жильё, и так далее. То есть нужно определить примерно перечень ответственности.
Следующий вопрос, который касается вопроса социальной защиты медицинских работников. У нас там только общие как бы контуры в законе. Каждый регион делает какие-то свои доплаты, губернаторские и так далее. Вот губернатор сейчас есть на месте, он эти доплаты делает хирургам. Губернатор уедет, другой может не делать.
Дальше, что касается оплаты коммунальных услуг. Здесь то же самое, вопрос в основах записан для федеральных чётко, из постановления правительства, а по медицинским работникам, в общем-то, довольно отсылочная норма, что имеют право субъекты Федерации устанавливать какие нормы. Вот эти вопросы касаются жилья и так далее, необходимо записать.
Сергей Вячеславович, вы правильно говорили, я думаю, может, с Минздравом действительно сделать модульный закон или проект закона, которые субъекты Федерации должны сейчас принять. Потому что многие действительно сейчас это делают, законы пишут.
И второй вопрос, очень тоже, на мой взгляд, важный. Будет определяться, как закон будет реализовываться, это стандарты и порядки медицинской помощи. Здесь и заработная плата закладывается, потому что сейчас заканчивается финансирование модернизации здравоохранения, и следующие деньги должны выделяться уже на оплату стандартов, и зарплату туда. Поэтому тоже у регионов пока довольно, будем говорить, смутное понятие, какие будут стандарты, сроки их вступления, сроки их финансирования, чтобы тоже самое включить у них в те же самые законы по реализации этих стандартов. То есть возникает опять вопрос о подзаконных актах. Потому что мы, когда обсуждали, если не ошибаюсь, было где-то, порядка должны были 42, по-моему, поправок в законы, и огромное количество подзаконных актов. Поэтому, конечно, необходимо ещё решение направить, предложение в правительство, об ускорении как раз работы по подзаконным актам, внесение поправок в те существующие законы. Спасибо.
Председательствующий. Спасибо, Николай Фёдорович.
Итак, слово предоставляется Ивану Петровичу Мошурову, председателю комитета по охране здоровья Воронежской областной Думы.
Подготовиться Черепову.
Мошуров И.П. Добрый день, уважаемые участники "круглого стола"! Спасибо, Сергей Вячеславович, за предоставленную возможность мне выступить. И если позволите, я не буду предисловий каких-либо по выполнению или по реализации закона "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" на территории Воронежской области, а перейду сразу к тем проблемам, которые на сегодняшний день имеются при реализации этого закона. И особенно мне бы хотелось заострить ваше внимание на тех мероприятиях, которые проводятся по передаче муниципальных лечебных учреждений на областной бюджет.
И сразу буквально я хотел бы перейти к вопросам. Вот каким образом может быть осуществлена передача объектов капитального строительства незавершённых до 1 января 2013 года, строительство по планированию и использованию в целях охраны здоровья граждан. Ведь как объект по недвижимому имуществу они не могли быть оформлены в собственность органов местного самоуправления в срок до 21.11.2011 года. То есть эта проблема существует, а такие объекты на территории муниципальных лечебных учреждений есть недостроенные. Каким образом мы их будем передавать? У нас времени нет.
Основные объекты недвижимости занимаемых учреждений здравоохранения муниципальных систем здравоохранения не имеют собственника имущества. Оформление в муниципальную собственность этих объектов в соответствии с действующим законодательством не может быть завершено в срок до 1 января 2013 года. Я должен сказать, что эта проблема не только в Воронежской области. Я общался со многими коллегами других регионов и, собственно, это проблема и других регионов.
Далее имеется ряд проблем с земельными участками, на которых расположены объекты недвижимого имущества, занимаемые несколькими хозяйствующими субъектами, когда межевание земельного участка затруднено, а иногда и невозможно. Ну, например, на территории лечебного учреждения находится водонапорная башня, которая водоснабжает половину посёлка. И каким образом мы будем передавать это лечебное учреждение в областную собственность, так как мы понимаем прекрасно, во-первых, области не нужна эта водонапорная башня. А с другой стороны и наоборот тоже не может быть. Поэтому нужно время для того, чтобы, наверное, выделить эту землю, на территории которой находится водонапорная башня, чтобы передать.
Извините, за такой конкретный пример, но этот пример и подобных примеров можно приводить много.
Имеется ряд проблем также и по лекарственному обеспечению. Значит, несколько слов буквально о пункте втором части первой статьи 15 закона. Органам государственной власти субъектов Российской Федерации передано полномочие по организации обеспечения лиц необходимыми лекарственными препаратами по перечню, утверждаемому Правительством Российской Федерации. Однако утверждённая в 2008 году номенклатура уже не соответствует реальной лекарственной потребности граждан. Например, препарат, включённый в перечень для лечения хронического мелолейкоза, в 2011 году развилась резистентность у 11 пациентов нашей области. Препарат "Вилкейд", использующийся для лечения множественных миеломы, резистентность развилась у двух пациентов. Требующиеся в настоящее время данным пациентам препараты субъект вынужден предоставлять за свой счёт. Затраты в Воронежской области на обеспечение лиц, больных высокозатратными нозологиями, составляет не менее 35 миллионов рублей, отвлекая финансовые средства от исполнения своих прямых расходных обязательств. Проблема существует.
Предлагаю внести изменения в закон, упразднив ограниченный перечень, изложив в пункте 2 части первой статьи 15 закона в следующей редакции. Организация обеспечения лиц больных больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей необходимыми лекарственными препаратами, использующимися для лечения указанных заболеваний. Просто вот в такой формулировке.
Что касается орфанных заболеваний. И Сергей Фёдорович уже коснулся этого вопроса. Ну, мне бы тоже хотелось несколько слов дополнить. Потенциальные затраты субъекта в случае наличия в нём одновременно нескольких пациентов, страдающих таким заболеванием, составляет десятки, в некоторых случаях и сотню миллионов рублей.
Возложение на субъект таких обязательств без финансового обеспечения, выравнивающего такого положения в зависимости от фактической структуры заболеваемости орфанными нозологиями потенцирует невозможность исполнения возложенных и ранее принятых обязательств в сфере лекарственного обеспечения граждан.
Предлагаю предусмотреть финансирование из федерального бюджета полномочий по организации обеспечения разными лекарственными препаратами, хотя я понимаю прекрасно и все мы тут понимаем, что, если всех нуждающихся мы полностью обеспечим, то, наверное, никакого и федерального бюджета не хватит. Это огромные деньги. Но проблема-то существует и вот её нужно решать. Предложения здесь тоже есть.
Несколько слово буквально хотел бы сказать о взаимодействии медицинских учебных заведений и лечебных учреждений. Здесь тоже проблемы есть.
Первое. Выполнение лицензионных требований по нормативу площади на одного обучающегося. В чём заключается проблема. Утверждённый постановлением Правительства по высшей школе № 34 1993 года, площадь необходимая для подготовки медицинских кадров составляет 17 квадратных метров. Форму владения площадями, право собственности, оперативного управления, договоры аренды, безвозмездного пользования, в целях обеспечения образовательного процесса в соответствии с действующим лицензионным требованием для медицинского ВУЗа на практике фактически все лечебные учреждения субъекта должны передать высшей медицинской школе свои площади, что, естественно, является невозможным.
Размещённый на сайте Рособрнадзора, проект приказа об утверждении лицензионных нормативов, устанавливающие норматив площади 6 квадратных метров на одного обучающегося по программе, до настоящего времени не подписан. Предлагаю утверждение реальных для выполнения лицензионных нормативов на одного обучающегося очной формы обучения общей площадью учебных корпусов.
Легальное признание договора, договора о совместной деятельности между клиническим ЛПУ и высшей медицинской школой - законным основанием для подтверждения площадей и учебно-материальной базы образовательного учреждения достаточно для образовательного процесса.
Второе. Оформление договорных отношений между клиническим ЛПУ и медицинским вузом. Я считаю, что договор должен быть единым на территории всей России между лечебным учреждением и высшей школой.
Третье. Участие сотрудников клинических кафедр в оказании медицинской помощи. Клиницисты ВУЗа, не состоящие в трудовых отношениях с ЛПУ, не вправе непосредственно оказывать медицинскую помощь, кроме консультативной, несмотря на наличие соответствующего образования и квалификации. При этом оформление трудовых отношений не приветствуется большинством медицинских организаций, так как это влечёт за собой расширение штатной численности. Это мы все понимаем. Вот у нас на территории одной клиники 14 клинических кафедр. Вы представляете, сколько нужно добавить ставок для того, чтобы всех трудоустроить, даже если мы по 0,25 ставки каждому дадим.
Предложения такие. Установление обязанностей в оформлении трудовых отношений организациям, на базе которых осуществляется практическая подготовка с работниками клинических кафедр образовательных учреждений. Имеется в виду, по 0,25 ставки каждому, но обязательно предусмотреть дополнительно федеральное финансирование. Естественно, федеральная структура, мы готовим студентов или будущих врачей для всей России. Но почему это должно висеть на плечах областного бюджета?
Проведение диспансеризации студентов. Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с пунктом 1 подпункта ж) в перечне поручений Президента Российской Федерации по вопросам социального положения студентов от 26.09.2011 года предписано организовать проведение ежегодной диспансеризации студентов. Мы знаем прекрасно с вами, сколько больных студентов у нас к концу 6-го курса, здесь, естественно, диспансеризация просто необходима. Но условия и порядок проведения диспансеризации студентов старше 18 лет существующим законодательством не урегулированы.
Предлагаю законодательное закрепление условий и порядка проведения диспансеризации студентов старше 18 лет, определение финансового источника для этих целей.
И 6-е. Извините, заканчиваю. Проведение выездных циклов по повышению квалификации медицинских работников. Проблема. Все, наверное, её тоже знают, установление лицензионных требований, согласно которым циклы повышения квалификации могут проводиться только по месту нахождения вуза, что исключает возможность применения, предложенного Министерством здравоохранения и социального развития порядка организации и проведения повышения квалификации и профессиональной переподготовки медицинских работников путём организации выездных циклов.
Учитывая длительность образовательных циклов, до полугода некоторые циклы длятся, фактически это приводит к оголению целых участков работы в медицинских учреждениях большинства регионов. И мы знаем, что особенно сейчас, когда у нас есть дефицит кадров, некоторых специальностей, то, когда они уезжают, то там работать практически некому.
Кроме того, параллельно возникают вопросы с организацией проживания обучающихся, оплаты им командировочных расходов и суточных, что естественным образом ложится на плечи медицинских учреждений, направляющих своих сотрудников на обучение. Во многих лечебных учреждениях статьи даже нет на обучение и на командировку для проведения таких циклов и выездов своих сотрудников.
Предлагаю законодательное предоставление вузам возможности проведения обучения на базах лечебно-профилактических учреждений, иных организаций и учреждений в форме выездных циклов.
Если бы у нас 100 процентов укомплектованность была бы врачами, совершенно верно, наверное, можно согласиться с этим, потому что, где нам более качественно можно провести обучение? Ну, естественно, на учебной базе. Но вот сейчас ещё пока не время это делать. Поэтому вот такое предложение есть. Спасибо за внимание.
Председательствующий (Дорофеев С.Б.). Спасибо, Иван Петрович.
Виктор Михайлович Черепов, председатель Комитета по охране здоровья РСПП.
Черепов В.М. Спасибо, Сергей Борисович. Моё выступление будет коротким. Несколько аспектов хочу затронуть. Ну, то, что Сергей Фёдорович сказал, что мы с ноября уже заниматься должны внесением поправок в действующее законодательство, и мы посмотрели, в 45 федеральных законов только нужно внести изменения. И более 121 подзаконных акта, постановления, распоряжения и так далее. К сожалению, сроки мы все упустили.
Но я хотел остановиться на другой стороны этой медали. Вы проанализировали, что нам надо концептуально решить, в какие законы мы вносим изменения, а может быть, некоторые законы надо писать вообще заново? Пример привожу: Федеральный закон "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан на её оказание", предлагается поправить около 40 статей из 50 действующих в законе. Закон "О наркотических средствах и психотропных веществах" - поправить 16 из 61. Закон федеральный "Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний" - необходимо внести изменения в 14 из 23 статей. Так вот, что мы будем писать новые законы или же вносить изменения? Все эти законы, они, конечно, препятствуют реализации с 1 января Основ охраны здоровья граждан.
И в сегодняшнем разговоре и ранее не поднимались вопросы. Это будет большим препятствием, Сергей Фёдорович, я гарантирую. Поэтому нам нужно здесь разработать какую-то дорожную карту. Нельзя тормозить разработку новых законов, реализацию принятых основ законодательства. Но параллельно надо работать уже и над редакцией законов новых. Потому что можем 2-3 года вносить изменения в закон "О психиатрической помощи", вы знаете, насколько трудно он шёл. А я не говорю ещё о донорах и донорстве, и о пересадке органов и тканей, и много, много можно перечислять чего. Вот здесь и комитет, и сообщество, которое здесь присутствует, экспертное, должны высказать мнение по этому поводу.
А изменения ведь коснулись таких знаковых и значимых разделов нашей жизни как уточнение организационно-правовой формы медицинских учреждений, особенно на фоне действия с 1 июля 2012 года в полной мере закона 83-го. Приведение в соответствие видов, форм и условий оказания медицинской помощи, опять-таки, без внесения в вышеперечисленные законы мы не сдвинемся с реализации основ законодательства.
Далее. Уточнение правил пациентов на получение ими медицинской помощи. Проблема, надо вносить срочно. Вот мы, многие были участниками 2-дневного общественного форума медицинских работников. И было интерактивное голосование, где чётко было прослежено, что наш медицинский персонал, начиная от врачей и заканчивая санитарками, перегружен бумажной работой. И сейчас в связи с введением закона в действие, то есть право на получение или отказ в медицинской помощи пациента не отрегулировано. Также право на медицинский осмотр и медицинское освидетельствование.
То есть такие важные вопросы, которые надо рассматривать, они должны незамедлительно быть рассмотрены или же подзаконными актами вначале с отсылкой к законодательным нормам или ещё какими-то конкретными шагами.
Я уже не говорю о глоссарии, который не был во время даже наших трёхмесячных дебатов общественного обсуждения проекта закона, основ законодательства, и до сих пор нестыковки. Ведь Сергей Борисович сказал, что необходимо внести, перенести сроки введения по медицинским изделиям на 1 января 2013 года, потому что изменилось понятие "глоссарий". Были медицинские изделия, а там изделия медицинского назначения. Казалось бы, пунктик очень маленький, но всё с 1 июля остановится.
И кстати, я хочу, Сергей Борисович, обратить внимание, давайте будем корректными. 13 марта этого года два огромных комитета Российского союза промышленников и предпринимателей, Торгово-промышленная палата с участием всего бизнес-сообщества направили премьер-министру тогда Путину Владимиру Владимировичу, Нарышкину Сергею Евгеньевичу официальное обращение о переносе сроков. 13 апреля из комитета Госдумы получаем ответ от одного из депутатов, не буду называть имени: ваша поправка внесена в комитет и в Совет Думы, которая будет рассматриваться. Через месяц тот же депутат говорит, что я отзываю свою поправку, потому что Минздрав написал ответ, что нельзя этого делать. Читаю внимательно ответ, он у меня здесь: я отзываю свою поправку, потому что Минздрав написал ответ, что нельзя этого делать. Минздрав в лице заместителя министра пишет, что мы разрабатываем в настоящий момент порядок обращения лекарственных средств и медицинских изделий, но не говорит о сроках введения. А срок устанавливается только законом. Значит, и закон, юрист подскажет, должен переносить срок введения данной статьи в действие.
Теперь я от вас слышу, что вы всё-таки опять хотите внести. Вы - это кто? Комитет, мнение? Если есть решение комитета, будьте добры направить Нарышкину, Путину или теперь Дмитрию Анатольевичу и нам в ответе, кто решил. Потому что я это не в качестве упрёка, я этот пример единственный привожу как пример неэффективного принятия решения. 3 месяца уже прошло, а июль у нас уже через полтора месяца всего.
Поэтому если мы обсуждаем с экспертами, будьте внимательны к обращениям экспертов и отвечайте эксперту и экспертному сообществу. И вот Николай Фёдорович ушёл, но вот и, Сергей Борисович, вы, очень правильную тему подняли, это вопрос передачи полномочий разных уровней. Передача полномочий от федерального центра регионам в плане проведения модернизации регионального здравоохранения и передача полномочий от муниципальных образований на региональный уровень.
У нас в законе написано, что, если субъект Российской Федерации не выполняет свои условия по делегированным полномочиям, полномочия отзываются. Нам надо подумать о механизме отзыва этих полномочий. Мы подумали, прописали каким-то подзаконным актом. А дальше? А что мы будем вводить внешнее управление в этом субъекте Российской Федерации или что? Цепочка вся о полномочиях.
Опять-таки пример интерактивного голосования на нашем медицинском форуме. Да, нужно в больших центрах, столицах регионов оставить городу Самаре, Омску, Новосибирску самостоятельно распоряжаться своими средствами. А чем, допустим, другой город провинился? Или здесь однотипный подход или надо всё-таки градацию сделать: города-миллионники и дальше по количеству населения.
То есть, подводя итог выше сказанного, я хочу сказать, что всё-таки при принятии решений о внесении изменений и о сроках введения в действие той или иной статьи нам нужно ранжировать эти законы, эти статьи, чтобы ничего не препятствовало реализации основ законодательства и оперативно работать с экспертным сообществом. Мы всегда на это готовы. Спасибо.
Председательствующий (Дорофеев С.Б.). Спасибо, Виктор Михайлович, за конструктивную критику. Мы исправляемся. Кто-то написал, что не будем, а, оказывается, будем и на ближайшем комитете мы будем рассматривать эту поправку. Мы её уже дважды рассматривали именно потому, что, наверное, вот не было единения там в решении. А на ближайшем комитете мы эту поправку консолидировано будем рассматривать, и до 1 июля мы этот вопрос, я думаю, что реализуем, постараемся.
Сергей Иванович Колесников. Советник Президиума Российской академии медицинских наук. Бывший наш коллега.
Колесников С.И. Да. Я просто, поскольку участвовал в рассмотрении этого закона, я очень доволен, что сегодня всё-таки то предложение, которое вносил, продление полномочий по передаче муниципальных полномочий на региональный уровень в связи с исполнением программ, которые имеют крупные города, города-миллионники, это предложение было принято без указания сроков, когда это должно закончиться. Потому что многие программы рассчитаны были и на 5 и на 10 лет. Это вправе решать, между прочим, субъекты Федерации. И это, не надо думать, что они такие дурные, они в отличие от федеральных законодателей, федеральной исполнительной власти. Они очень мудро поступили. Где можно было оставить, они оставили. Ну, не в этом дело. Меня-то волнует даже не сегодняшнее исполнение закона, он потихонечку выполняется, и многие вещи мы заложили там правильно и это совершенно очевидно, но меня волнует то, что мы обсуждали и то, что сегодня, то, что было, к сожалению, прописано в законе и выстрелит в 2015 году.
Ну, прежде всего это включение в систему обязательного медицинского страхования, изменения в два закона необходимо будет вносить, если, конечно, новое Министерство здравоохранения поймёт, что это бомба замедленного действия, которая так взорвётся, что потом долго будут вспоминать в нашей стране об этом. Это первое. Это передача в ОМС скорой помощи, финансирование скорой помощи. Это совершенно неверное решение, потому что система ОМС при надлежащем выполнении скорой помощью своих обязанностей будет разоряться постепенно, потому что эти деньги сейчас пока заложены в бюджетах. Слава Богу, миф об одноканальном финансировании пока остаётся мифом, и в бюджете федеральном, в консолидированном бюджете заложено, как финансирование Фонда обязательного медицинского страхования, так и бюджетные ассигнования. Это, слава Богу, по крайней мере заложено по 2015 год, в тех прогнозах, которые есть.
Но, тем не менее, вторая бомба, которая взорвётся, это высокие технологии. То, что сегодня постепенно увеличиваются ассигнования и доводится до 370 примерно тысяч операций в год за счёт средств федерального бюджета, тоже предлагается передать в систему обязательного медицинского страхования без покрытия со стороны федерального бюджета. Это неправильно, это очень плохое предложение и его надо в законе, естественно, менять. И эти условия надо там снимать, иначе мы тоже получим неблагоприятный исход.
Третье. Это финансирование клиник федерального значения. Ни в одной стране мира в системе обязательного медицинского страхования или в системе больничных касс, или как угодно её называйте, федеральные клиники не значится, ни университетские, ни другие клиники не значатся. Они финансируются отдельно, но на самом деле институт здоровья возьмём, возьмём клиники университетские европейские, они все финансируются за счёт федеральных бюджетов. Ну и там, где есть возможность ещё за счёт региональных. Так что, это тоже неверное решение, в которое заложена ещё одна бомба, которая поставит под угрозу не только федеральные клиники, а и их, между прочим 1900 штук. Можете себе представить, сколько это клиник и санаторно-курортных учреждений и всё, что подчиняется федеральному бюджету. Поэтому это ещё одна бомба, которую надо вовремя дезактивировать, иначе получим проблемы.
И ещё одна проблема, о которой мы говорили достаточно много, это вопрос финансирования лечения редких заболеваний. Как-то очень странно получилось, мы вроде бы договаривались, что те заболевания, которые будут внесены в список правительства, который недавно вышел, они будут финансироваться из федерального бюджета. Как-то в законе это мягко-мягко, этот пункт исчез, и всё равно вся нагрузка падает на региональные бюджеты. Это очень неблагоприятно, и ещё более будет это неблагоприятно, когда субъектам Федерации будет передана закупка тех препаратов, которые используются для лечения «семи нозологий». Это тоже неверное решение, которое, к сожалению, закладывается в законе. Я бы о сегодняшней реализации закона даже говорил меньше, а всё-таки предпринял в условиях нового министерства меры по предупреждению ухудшения ситуации в связи с теми "бомбами", которые, к сожалению, "заложены" нами, а я был тогда депутатом, нами в нашем федеральном законе.
Я не буду говорить о координации работ по науке, потому что она тоже должна быть прописана не только в законе "О науке и научно-технической политике", но и в законе "Об охране здоровья", потому что сейчас два центра управления почему-то существуют: Минздрав, Академия медицинских наук. Надо как-то решать эти вопросы.
Это вопрос использования тела, органов и тканей умершего человека. Это 68-я статья пресловутая, которая тормозит обучение наших медиков и к привлечению иностранных студентов в наши медицинские вузы. Это и реализация Болонской конвенции, сегодня уже говорил Иван Петрович о том, что Болонская конвенция позволяет избежать тех вещей, о которых он говорил, отвлечение медицинских работников на длительные сроки в связи с проведением переподготовки. Так что особенности обучения тоже можно прописать совершенно спокойно в законе.
Насчёт того, что надо там все законы переписывать, но вы знаете, каждый закон о здравоохранении вызывает такой огромный шум в обществе, что я бы не стал переписывать все законы, я бы просто действительно вносил бы поправки единым большим законом, который надо подготовить очень тщательно и обсудить его на всех уровнях. А если мы будем каждый закон переписывать, мы каждый год будем получать 5, 6, 10 очень серьёзных социальных взрывов в нашем сообществе. Нужно ли нам это, я не знаю. Может, новым депутатам это нужно, мне, как учёному, это не нужно.
Председательствующий (Дорофеев С.Б.). Спасибо, Сергей Иванович. Кто ещё хотел бы выступить из присутствующих? У нас тут есть главный врач городской больницы Пензы. Марков Владимир Валентинович! А вам что-нибудь сейчас мешает?
Марков В.В. Да. Спасибо за предоставленную возможность. Я действительно представитель среднестатистического региона нашей большой страны. И я приехал, чтобы высказаться по федеральному закону 323-му, а если конкретно, по статьям 16 и 17. И очень рад, что на это обратили внимание уважаемые выступающие, как Сергей Борисович и Николай Фёдорович.
Что бы хотелось мне сказать, как это видится из субъектов Российской Федерации. При обсуждении этой темы с главами органов местного самоуправления было выражено единодушное мнение - конкретно расшифровать, что это такое - создание условий для оказания медицинской помощи населению, это пункт 1 статьи 17. Что это: выделение денег на капитальный или текущий ремонт? Что это: предоставление бесплатного жилья или выделение денег на строительство жилья органами местного самоуправления на этой территории? Выплаты стимулирующего какого-то характера или какие-то единовременные компенсационные выплаты? Вот приблизительно об этом.
Ведь по новому законодательству земля под медицинскими организациями, здания, сооружения, имущество переходят в собственность субъекта. И правильно привёл Иван Петрович Мошуров пример, что водонапорная башня оказалась на территории больницы, а таких казусов будет по всей стране очень и очень много. А передали землю, имущество, здания, сооружения, а жители-то остались муниципалитета. Жители-то остались. А бывает на территории муниципалитета и две, и три больницы, и население может быть до 100 тысяч человек. И этому населению нужно оказывать и скорую помощь, как правильно сказал Николай Фёдорович, и первичную медико-санитарную помощь, и прочую медицинскую помощь.
А что касается полномочий органов местного самоуправления, давайте обратимся к 131 федеральному закону "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", где в главе 3 закона закреплены следующие полномочия органов местного самоуправления: это для городских и сельских поселений - организация сбора и вывоза бытовых отходов и мусора, и для муниципального района - организация мероприятий межпоселенческого характера по охране окружающей среды и организация утилизации и переработки бытовых и промышленных отходов. Всё.
Таким образом, можно прийти к выводу, что органы местного самоуправления принимают скорее косвенное, чем прямое участие в охране здоровья. Вот коротенько, о чём бы я хотел сказать. Поэтому мы просим внести изменения в часть 2 статьи 16 и в часть 1 статьи 17 Федерального закона 323, где бы чётко расшифровывалось понятие "создание благоприятных условий для организации медицинской помощи населению". Ну, и соответственно, для работы сотрудников этих медицинских организаций. У меня всё.
Председательствующий (Дорофеев С.Б.). Спасибо. У нас получается - дали "Мерседес" и надо ещё рассказать, что можно на нём ездить. Так, ещё кто-нибудь хотел бы выступить? Пожалуйста. Виолетта Владимировна, вы хотели выступить? Вы только представьтесь правильно.
Кожерева В.В. Спасибо огромное за приглашение. Кожерева Виолетта Владимировна. Я президент благотворительного фонда помощи детям с нарушениями иммунитета. Мы занимаемся детишками с врождёнными, в первую очередь, генетическими заболеваниями первичного иммунодефицита.
Я в полной мере разделяю обеспокоенность Сергея Ивановича Колесникова по поводу передачи полномочий финансирования редких заболеваний в регионы. Потому что мы ежедневно сталкиваемся с проблемами на региональном уровне предоставления препаратов. А здесь как раз назначение нашим пациентам, да, написано, что прерывать жизненно необходимую терапию не рекомендуется. Да, по закону как инвалидам им всем положено и по социальным гарантиям лекарственные средства бесплатно, но на это уходят месяцы, потому что, как минимум, ответ на заявления в самой первой инстанции - в поликлинике у главврача маме приходится ждать 31 день. И мы, конечно, не отказываемся от своих обязательств, которые мы на себя взяли как благотворительный фонд, и мы...
Председательствующий (Дорофеев С.Б.). Можно, предложения?
Кожерева В.В. Да. Нас больше всего волнует проблема того, что по 44-й статье, которая касается редких заболеваний, ни слова не сказано про собственно диагностику и про регламент вообще. То есть, да, юридически, у редких заболеваний появился статус, они есть. На сайте Минздрава опубликовали список из 230 редких заболеваний, который носит и информационный характер, да, появился перечень из 24, где очень сомнительно с формулировкой, что только для них есть патогенетическое лечение, а для всех остальных нет. Это вот какая-то совершенно бюрократическая казуистика, потому что в случае наших заболеваний, есть трансплантация, есть внутривенные иммуноглобулины, которые являются заместительной терапией. И, таким образом, просто компенсируются функции организма, которые просто генетически отсутствуют. Поэтому необходимо предусмотреть разработку системы диагностики, потому что очевидно, что рано или поздно, федеральный бюджет договорится с региональным, и проблема с обеспечением лекарствами уже существующих пациентов будет решена. Но вся 44 статья, она говорит только уже о диагностированных пациентах, а, что делать сотням тысяч тех, которые по всей стране не получают адекватного лечения, потому что у них нет адекватного диагноза?
Предложение - разработать регламент и утвердить его законодательно, где будет предусмотрен порядок мер в отношении каждого редкого заболевания, которое вносится в перечень редких заболеваний и появляется на сайте Минздрава. Мы не говорим сейчас про список жизнеугрожающих заболеваний.
Председательствующий (Дорофеев С.Б.). Спасибо. Но это как бы всё-таки не уровень закона, это всё-таки уровень приказа.
Кожерева В.В. Но при этом на законодательном уровне ничего не сказано про то, что с редкими заболеваниями, как они будут развиваться в Росси.
Председательствующий (Дорофеев С.Б.). Я думаю, Сергей Федорович скажет сейчас про это. Но моё глубокое убеждение - это не удел закона совершенно. Чего мы будем расписывать, как диагностировать любое заболевание: редкое - нередкое. Мы же не расписываем, как диагностировать пневмонию, нам понятно, как мы должны диагностировать, для этого есть клинические протоколы, должны быть вообще у нас, по крайней мере.
Кожерева В.В. Должны быть. А вот про всю систему вот эту, да, про разработку протокола, то есть, вот вся система помощи больным с редкими заболеваниями.
Председательствующий (Дорофеев С.Б.). Понятно, идея понятна. Спасибо. Дальше, дальше, кто ещё? Секундочку, у нас есть ещё директор департамента бюджетной политики в отраслях социальной сферы и науки Минфина России Михаил Михайлович Котюков. Нет? Понятно. Вы хотели выступить? Только представьтесь.
Третьякова А.М. Третьякова Александра Михайловна. Ассоциация международных производителей медицинских изделий.
У нас несколько предложений, касающихся реализации закона. Упоминалось, что для отрасли медицинских изделий закон очень много новаций принёс, в частности это статьи 38-я - о медицинских изделиях. И мы в прошлом году, когда обсуждался закон, говорили о том, что, в общем-то, это не совсем предмет Закона "Об охране здоровья граждан", в частности как и для лекарственных средств нужен отдельный закон. И мы предлагали урегулировать комплексно отрасль, поскольку в России не существовало регулирования медицинских изделий, но всё-таки оказалась там эта статья, которая внесла достаточно много турбулентности на рынок.
И хотелось бы вот что отметить. Несмотря на то, что, конечно, хорошо, что появились хотя бы определения, вводимые этим законом и это уже какой-то прогресс, в отрасли, которая была лишена какого-либо регулирования цивилизованного, тем не менее, вот та спешка, в которой все подзаконные акты в соответствии с этим законом должны вноситься и не только порядок регистрации, там 11 подзаконных актов, 2 постановления правительства, 9 приказов. Они, конечно, не будут способствовать нормальному функционированию и взаимодействию рынка медицинских изделий и здравоохранения. Современная система здравоохранения всё-таки без медицинских изделий существовать не может. У нас итак рынок, в общем-то, довольно-таки не развитый. Приблизительно в 10 раз меньше в стране зарегистрировано изделий, чем в Европе. И конкуренция низкая, и инвестиционная привлекательность низкая.
Сейчас в спешке готовится очень большое количество документов, которые потенциально могут очень усложнить жизнь всем участникам этого процесса, поэтому перенос на 1 января 2013 года правил, он просто жизненно важный, потому что, если вот в этой спешке сейчас наступит какой-то коллапс, а мы уже наблюдали это с фармпрепаратами, когда всё в бутылочное горлышко упёрлось в регистрацию и затормозилось, то, я думаю, что и программа модернизации и вообще преобразование какое-то здравоохранения будут очень затруднены. Мы поэтому предлагаем, чтобы было внимание, полноценное отношение к отрасли и должно быть специфическое законодательство. Мне хотелось бы напомнить, что параллельно со вступлением всех этих подзаконных актов ведётся работа межведомственной рабочей группы с участием экспертов о создании федерального закона об обращении медицинских изделий. То есть мы сейчас занимаемся, в общем-то, двойной работой. Есть межведомственная и экспертная рабочая группа по федеральному закону об обращении медицинских изделий и одновременно мы в спешном порядке вместе с Минздравом, Росздравнадзором правим проекты вот этих всех приказов. И где-то к 1 января 2013 года должно быть и то и другое завершено. При этом единой концепции регулирования и гармонизации между ними нет.
Поэтому мы хотели бы предложить на будущее, чтобы федеральный закон об обращении медицинских изделий занял своё достойное место и был хорошо проработан, при этом будет необходимо изъять 38-ю статью из 323-го федерального закона, а также постепенно уйти от этих фрагментированных подзаконных актов, которые будут вступать в противоречие с основным законом. И это соответствует мировой практике, в общем-то, когда отрасли регулируются каким-то понятным, единым документом.
Второй вопрос, который касается нашей жизни, это вопрос по стандартам. Сегодня уже упоминалось много раз. Вот в статье 37-й указано, что в стандарты медицинской помощи будут включены медицинские изделия, имплантируемые в тело человека. И, конечно, у всех у нас вопрос - а неимплантируемые в тело человека в стандарты, значит, не попадают. Соответственно, вопрос - как они будут финансироваться, тем более, что сейчас уже разработано очень много стандартов, где есть медицинские изделия. Это всё: от хирургического скальпеля до каких-то сложных имплантатов или просто вспомогательных там, не знаю, ниток, иголок и так далее.
Мы написали в Минздравсоцразвития вопрос - как это понимать? На что нам ответили, что - не беспокойтесь, их всё равно будут финансировать. Но здесь какой-то провал получается правовой. Что значит, на основании чего будут они финансироваться и что будет со стандартами, если из них изъять все медицинские технологии и медицинские изделия. Поэтому мы хотим обратить внимание, что здесь ясности никакой нет и получается дыра между тарифами и стандартами.
И третий момент, который тоже требует, на наш взгляд, доработки. Мы сегодня даже принесли предложение сразу уже сформулированные по этому вопросу, это 74-я статья, связанная с взаимодействием медицинских работников и медицинских компаний.
Мы на этапе обсуждения закона говорили о том, что медицинские технологии отличаются значительно от лекарственных средств тем, что для их внедрения необходимо взаимодействие очень плотное. Это то же самое как дать начинающему водителю инструкцию пользователя, сказать - прочитай инструкцию, потом садись за руль и едь. Медицинские оборудования и технологии, они требуют постоянного контакта медиков и производителей, держателя технологий, иначе их внедрить невозможно просто.
Поэтому, на наш взгляд, например, ограничение или отсутствие ясного и понятного порядка взаимодействия, порядка доступа на сегодняшний момент просто поставило под вопрос внедрение уже тех изделий и оборудования, и технологий, которые просто стоят в клиниках, потому что главврачи, они боятся нарушать это. И никто сам по себе не научится пользоваться томографом, хирургическим прибором или ещё каким-нибудь наркозным аппаратом, необходимо для этого взаимодействие. На сегодняшний момент прояснения по этому вопросу нет.
И второй вопрос из этой же статьи, это вопрос образования. Сегодня говорили многие коллеги о том, что вообще образовательный процесс, он затратный. В частности, образование по высоким технологиям, это тоже очень затратная часть, и насколько мы знаем, крайне редко наши медицинские учреждения имеют возможность оплатить своим специалистам выезд для обучения этим самым технологиям. 74-я статья напрямую запрещает нашим медикам получать финансирование от компаний, которые, собственно, и должны их учить. Безусловно, это, наверное, было сделано с какими-то благами намерениями, но на сегодняшний день получается так, что внедрение этих технологий и квалифицированное обучение технологическим возможностям просто невозможно, компании прекратили финансирование своих целевых проектов по обучению врачей.
Мы предлагаем несколько видоизменить статью, оставив силе всё, что касается подарков, денег и так далее. Нам важнее иметь возможность учить своих потребителей, потому что в противном случае наполнение наших медицинских организаций не работающим железом, в общем-то, не имеет никакого практического значения для здравоохранения. Поэтому мы бы предложили конкретные предложения по формулировкам. Мы просто вам передадим сразу письмо.
Председательствующий (Дорофеев С.Б.). Давайте. Только я бы не хотел, чтобы мы всё в одно мешали. Вот сейчас, когда говорили про внедрение, вы внедрение имели в виду чего? Когда лечебное учреждение чего-то купило и инсталляция нужна оборудования, то там в договоре должно быть прописано: обучение, сколько часов, чего да как. И не вопрос. О чём речь ведём? А когда вы говорите про внедрение, что кто-то чего-то будет рассказывать и куда-то надо свозить, показать обязательно, это другое совсем.
Третьякова А.М. Нет, дело в том, что это разные организации, потому что продавать могут зачастую поставщики, а обучение проводит производитель. Здесь есть коллизия, которую нельзя запихать в одних договор поставки. Ведь не делают специально все поставщики всех медицинских изделий, дистрибьюторы, грубо говоря, обучающие программы, учат производители. Поэтому этот договор не решает эту проблему, это договор просто может её решить, но в 90 процентов случаев не решает.
Председательствующий (Дорофеев С.Б.). Спасибо. Ещё кто-то желающие есть?
Лесникова М.Н. Сергей Борисович, можно?
Председательствующий (Дорофеев С.Б.). Да, пожалуйста.
Лесникова М.Н. Здравствуйте, уважаемые коллеги! Исполнительный директор Ассоциации врачей Новосибирской области Лесникова Марина Николаевна.
Будучи в рабочей группе по разработке основ и слушая сейчас выступления коллег, всё-таки хочу как юрист сделать вывод, что закон написан неплохо, наша главная проблема - в практике его применения. И как сейчас сказали, что главные врачи боятся что-то написать, хотя чётко сказано, что есть порядок, по которому нужно работать, взаимодействия с фармфирмами, главы боятся выделить дополнительное финансирование медицинским работникам для привлечения их в свою местность. Хотя мы как раз в законе написали и в 17-й статье, и в 78-й статье, что у них есть право дополнительно определять социальные гарантии своим медицинским работникам и финансировать, и в источниках финансирования тоже указано муниципальное образование.
Это вопрос нашей общей какой-то безграмотности, может быть. Даже есть случаи на практике, когда прокуратура убирала своим протестом из очереди врача, который стоял в очереди на жильё в муниципальном образовании. Это частности. Наша задача - это всё разъяснить.
Что касается ещё одного аспекта, про который мы сегодня не сказали, в новых основах особым субъектом правоотношений в сфере охраны здоровья определены профессиональные медицинские организации. И вот их роль как раз и должна быть прописана так же в законах субъектов, о чём мы не говорим, поскольку в 76-й статье определено, что они могут делать. Что они могут участвовать в процессе аттестации, в разработке программы госгарантий, в тарифных соглашениях, и так далее. Но в каком порядке они должны это делать, и что это большие помощники органов власти на местах, мы забываем.
Поэтому огромная просьба, здесь много представителей власти субъектов, когда вы будете на местах смотреть свои областные законы о здравоохранении, обратите на это внимание и пропишите в полномочиях государственной власти субъекта координацию работы общественных организаций как медицинских, так и пациентских в целях улучшения качества медицинской помощи на территории субъекта. Это первое.
И, второе, в отдельную статью, очень мало регионов это сделали, сколько законопроектов я смотрела, где нужно прописать конкретный порядок взаимодействия органов власти и медицинских профессиональных врачебных организаций по выполнению их функций. Спасибо.
Председательствующий (Дорофеев С.Б.). Спасибо. По сути дела, я так понимаю, мы можем подводить черту и к заключительным нашим положениям переходить. Пожалуйста, кому? Представьтесь.
Мещерякова Е. Меня зовут Мещерякова Елена, я представитель союза пациентов и пациентских организаций по редким заболеваниям.
Я возвращаюсь опять к редким заболеваниям. Нас беспокоит то, что действительно, как говорил Сергей Иванович Колесников, и как говорил до этого представитель Воронежской области, что редкие заболевания сейчас, в основном, переданы на региональное финансирование. И регионы действительно не в состоянии потянуть такие дорогостоящие нозологии.
Мы думаем о том, и мы хотели бы спросить уважаемых депутатов, что мы могли бы сейчас сделать для того, чтобы изменить эту ситуацию? Может быть, надо говорить о софинансировании, о субсидиях каких-то из федерального бюджета для регионов, но чтобы наши пациенты имели возможность получить необходимое лечение, и необходимые лекарства. Имели возможности жить. Потому что в противном случае наши дети просто умирают.
Председательствующий (Дорофеев С.Б.). Спасибо за вопрос, но я его переадресую Сергею Фёдоровичу, потому что те же вопросы задавали мы, когда обсуждали этот закон с министерством.
Вельмяйкин С.Ф. Я просто записывал за всеми выступающими, и предполагал прокомментировать каждую из проблем, которые коллеги ставили, если такой формат устроит.
Председательствующий (Дорофеев С.Б.). Да, конечно.
Вельмяйкин С.Ф. Просто тогда это займёт много времени. Единственное я себе позволю не комментировать выступление тех коллег, которые ушли, потому что, в моём понимании, значит, как бы сказали под стенограмму и сказали.
Сергей Борисович, сначала по вашему выступлению, хотя это потом, так или иначе, коллеги, не обижайтесь, вещи будут разные, в том числе и не очень приятные. Но это такая же свободная дискуссия, здесь тоже звучали не очень приятные вещи.
Есть разные точки зрения. Вы знаете, у меня это был не первый закон, который мне приходилось сопровождать в Государственной Думе. Но я должен сказать, что это был единственный закон, по которому никто не может сказать о том, что там что-то упущено.
В нём написано так, потому что, в итоге, так договорились, в результате мучительной и иногда очень бурной дискуссии. В этом законе нет ни одной запятой, которую не обсуждали, и я к этому буду раз за разом возвращаться.
Мы этот закон принимали здесь в течение очень длительного времени, в том числе и поэтому мы не успели подготовить соответствующую подзаконную нормативную базу. Вы знаете, что рассмотрение документа переносилось с июля на ноябрь, и перенос этот был не формальным. Мы продолжали работу над текстом закона. Поэтому фактически к формированию подзаконной базы мы смогли приступить только в ноябре. Это первое.
Второе, что касается поправок в законодательство. Мы с апреля прошлого года пытаемся согласовать этот законопроект. Он у нас проходит четвёртый круг согласования в среде федеральных органов исполнительной власти. У нас всё правительство, я имею в виду членов правительства и министерства, которые были в предыдущей структуре, практически все они, под тем или иным соусом, этот документ смотрели.
Это такая достаточно сложная громоздкая процедура, и, честно говоря, он всё равно будет вноситься в правительство с разногласиями, поскольку мы имеем там целый ряд проблем, противоположные мнения разных ведомств. Такая бюрократическая, рутинная, важная, но длинная работа. Это я просто, извините, когда выступал, забыл сказать.
Теперь уже непосредственно, переходя к тем проблемам, которые поднимались. По созданию условия, что это такое, каким образом это определять? Вот Сергей Борисович мне не даст соврать, у нас там были и такие варианты, и сякие варианты. Мы предполагали и расписать эти полномочия, мы предполагали и не расписывать их. Надо сказать, мне жаль, что, я не знаю, есть или нет здесь представителей комитета по вопросам местного самоуправления. Это же на самом деле позиция была очень жесткая думского комитета о том, что не надо расписывать этот перечень. У нас были поправки, мы предлагали расписать эти полномочия. Мы вышли, нам говорили, нельзя, потому что вы муниципалитеты нагрузите дополнительно финансово федеральным законом, вы им не дадите денег. Мы, собственно, согласились, согласились на то, что специфика в регионах разная, кто-то жилье даёт, а кто-то действительно только мусор вывозит. И мы ушли на то, что субъект Российской Федерации примет соответствующий закон, исходя из того, что у нас в регионах тоже ответственные люди работают, не спрашивают, почему всё на областной бюджет. Ну потому что здравоохранение у нас общее.
Далее. Кстати, неплохое предложение Николая Федоровича, хоть он и ушел, по поводу разработки модульного закона. В принципе можно было бы попробовать такой сделать, почему нет.
Значит, что касается стандартов, обязательные или не обязательные, 37 статья. Опять же в была написана результате очень бурных дискуссий. У нас стандарты из статуса обязательных с 2012 года в первом чтении стали рекомендательными с 2013 года во втором и в финальном тексте закона. При этом программы модернизации, запущенные ранее, у нас с вами в 2012 году заканчиваются. В связи с этим для того, чтобы их реализовать, мы используем региональные стандарты. У них другой правовой статус. И эти региональные стандарты необходимо выполнять для того, чтобы реализовывать программы модернизации. Они, по сути, с точки зрения своей правовой судьбы, с теми стандартами, которые мы сейчас будем выпускать, никак не связаны.
Кстати, со всеми стандартами, которые мы разрабатываем, и мы к этому постоянно призываем, можно познакомиться на нашем сайте. Если есть какие-то вопросы и предложения по ним, их нужно давать, потому что мы их действительно будем утверждать. Есть график подготовки, мы к 2013 году весь этот массив, по крайней мере, по большинству заболеваний должны закрыть.
Далее. Значит, по порядку регистрации медицинских изделий. Здесь мне сложно судить о той дискуссии, которая происходила с точки зрения можно или нельзя, но я считаю, что в данной ситуации, поскольку у нас документ погиб в согласовании на текущий момент, наверное, действительно надо переносить срок.
Значит, я просто забегаю вперед, сразу отвечу коллеге из соответствующей ассоциации, почему появилась статья вместо раздела. Действительно был раздел, но опять же при проработке документа ко второму чтению со ссылкой на то, что должен быть отдельный закон об обращении медицинских изделий, было предложено, все нормы вымарать. Удалось отбить. Ну опять же, не знаю, стенограммы можно поподнимать, интересно даже будет, удалось отбить три статьи и в соответствии с этими тремя статьями вести работу. Если будет закон, это была позиция наша принципиальная, как только будет принят закон об обращении медизделий, его разработку осуществляет Минпромторг, то естественно из основ это надо убирать. Но оставить ситуацию как есть, когда с 1993 года этот рынок регулироваться исключительно административными регламентами Росздравнадзора, было невозможно. Поэтому в отсутствие правового регулирования появились эти три статьи.
Значит, по платным медуслугам озабоченность услышал. Документ у нас сейчас находится на внешнем согласовании, но я ещё раз говорю, достаточно непростом. Я прошу коллег, представляющих общественность в широком смысле слова, не пропустить его. Минэкономика будет проводить процедуру оценки регулирующего воздействия по этому документу.
Значит, выбор врачей и медицинской организации. 26 апреля мы утвердили этот приказ, он сейчас на регистрации в Минюсте находится. Он просто ещё не обнародован, поскольку не зарегистрирован.
Значит, далее, по той проблематике, которую поднимали профсоюзы. Абсолютно справедливо по поводу медицинских работников мы, по сути, сейчас такую инновацию включили туда дополнительно лиц, не имеющих медицинского образования, по сути, но участвующих в оказании медицинской помощи и соответствующие изменения нами готовятся в приказ. Он достаточно свежий, поэтому его не просто реализовать именно потому, что его меньше года назад принимали. У нас 2011 года приказ 801 о номенклатуре, но, тем не менее, мы его сейчас ревизуем и будем туда вносить, в том числе и этих специалистов.
По поводу допуска медработников, имеется в виду с неоконченным высшим образованием к работе со средним медицинским персоналом. У нас также, к сожалению, затянулась регистрации в Минюсте соответствующего приказа. Мы его ещё 19 марта утвердили, 239-н, он на текущий момент у нас просто в несколько редакций регистрируется.
Извините, я так телеграфно записывал, может быть, если что-то неправильно понял, потом уточните. Значит, что касается стандартов по штатным нормативам и по нагрузке. У нас приложением к каждому порядку оказания медицинской помощи по соответствующему профилю, видам или группам заболеваний, идут рекомендуемые штатные нормативы. И эти штатные нормативы мы сейчас практически по всем основным нозологическим формам, в принципе, уже выпустили. Будем эту работу продолжать и дальше.
Почему рекомендуемые? Потому что мы понимаем, что в отрасли в целом кадров не хватает. И если мы говорим, что надо такое-то количество врачей на отделение, их может быть просто физически не быть.
По поводу базовых окладов и МРОТа. Извините, не буду комментировать ровно потому, что обсуждаем сейчас не ТК.
Далее. Вот тут много можно пропустить. Тут Николай Фёдорович много нам сказал, Сергей Иванович, РСПП.
Что касается вопросов, которые ставил коллега из Воронежа. Что касается передачи незавершёнки по капитальному строительству. Я предлагаю, на самом деле этот вопрос, он также обсуждался, о том, каким образом передавать это всё. Я вам сейчас конкретного рецепта не дам по очень простой причине. Мы и при проработке этого документа в правительстве и здесь исходили из того, что процедура передачи имущества в связи с передачей полномочий между различными уровнями власти, она урегулирована ещё в 2004 году 122-ым законом, 153-й статьёй, и ровно в той парадигме и следует действовать. И ровно в соответствии с этим законом, я вот сейчас спрошу, оформлено ли имущество, которое построено с советских времён, оформлены ли земельные участки? Ответы будут разные. А уже 8 лет как мы с этим процессом должны были стартовать и, по сути, его завершить. Внести это имущество в объекты соответствующие, либо в федеральную собственность, либо в собственность субъекта, либо в муниципальную собственность. Это просто такая рутинная работа, которой необходимо заниматься.
Что касается полномочий по организации обеспечения семи нозологий. Здесь я для всех хочу сказать, что пункт 2 части 1-й статьи 15-й по организации касается только логистики. Речь идёт о том самом, но пресловутом, условно, миллиарде, который Российская Федерация даёт субъектам Российской Федерации на логистику. Мы его, извините, внутри себя называем «на развоз». На то, что в соответствии с контрактами, которые заключил Минздрав, поступили препараты на центральный аптечный склад региона, а регионы за счёт средств вот этого распределённого миллиарда, должны обеспечить развоз этих препаратов, соответственно по аптечным или лечебным учреждениям, в зависимости от формы оказания медицинской помощи. Поэтому, честно говоря, не очень мне понятно.
Проблема, которая связана с тем, что, может быть, не очень устраивает тот перечень, который утверждён распоряжением правительства, мы его периодически актуализируем, но на текущем этапе он такой. Вы вот приводили пример по конкретным препаратам, которые, по вашему мнению, не подходят. А вот в отношении министерства возбуждают уголовные дела. Потому что мы, когда говорим, что нам вот это не подходит, ограничиваем конкуренцию по доступу на рынок, потому что препарат когда-то давно зарегистрировали. И когда мы пытаемся эту регистрацию приостановить или аннулировать, заходят люди в погонах. Поэтому перечень на текущий момент, он вот такой.
По поводу орфанных заболеваний. Знаете, дискуссия, она такая очень тяжёлая. И ответов тут комфортных-то не будет ни с каких сторон. Я понимаю, когда коллеги из общественных организаций соответствующих, которые, собственно, на спонсорские деньги, на общественные, организуют обеспечение и говорят о том, что, ну что же мы делаем. Мы должны не просто вот этот перечень укороченный финансировать, мы должны ещё и вот это, и вот это, и вот это. И позиция-то понятна, потому что там интересы детей, интересы пациентов, они превыше всего. Мы и закон этот позиционировали и позиционируем, как самый пациентоориентированный. Мы, вообще, впервые в отечественной истории записали приоритет прав пациентов. Очень благодарны, кстати, пациентскому сообществу, которые нас активно поддерживали, потому что были у нас попытки это из закона "вымыть". Это одна сторона медали.
Другая сторона медали. Нам говорят, вы это возложили на регионы законом. Коллеги, у нас с 1994 года действует 890 постановление правительства, в соответствии с которым по группам заболеваний и по группам населения за счёт средств субъектов Российской Федерации должно осуществляться лекарственное обеспечение бесплатно или с 50-процентной скидкой. Ровно эти же, кстати, нормы перешли и в этот федеральный закон. Мы не хотим трогать 890-е постановление. Там где не обеспечивали субъекты Российской Федерации, есть у нас прокуратура, есть у нас суды. И мы знаем, у нас эта судебная практика есть в министерстве, обязывают соответствующие судебные органы регионы обеспечивать.
Дорого и денег много. Ну, вот я вам могу сказать, порядок цифр будет абсолютно точный, за вторую цифру я просто совершенно уверен, первую не помню. По 2011 году мы считали совокупность затрат на бесплатное лекарственное обеспечение со стороны Федерации и субъектов Российской Федерации, федеральный бюджет потратил 90 миллиардов на все программы, все остальные бюджеты всех уровней - 12 с половиной по совокупности.
Ну, наверное, в этой ситуации говорить, что Российская Федерация не осуществляет соответствующие полномочия или сбросила эти полномочия на нижестоящие уровни власти, мне представляется всё-таки не совсем корректным. Организаторы здравоохранения нам говорят: да мы за счёт финансирования, сколько стоит нам один этот больной, поликлинику можем финансировать. Можем. Но отвечаем мы врачам своим всегда так: что мы не можем в двадцать первом веке не лечить орфанные заболевания. Вот всё-таки Сергей Иванович обвинил нас в плутовстве, сказал, что договаривались по одному, а сделали по-другому. Я договорённости эти напомню. Договаривались, что Российская Федерация финансирует 7 дорогостоящих нозологий. Договаривались, что будет утверждён перечень, короткий, действительно, длинный информационный, он включает в себя всё. Будет утвержден короткий перечень, который будет финансироваться за счёт средств субъектов Российской Федерации и начиная с формирования бюджета на 2014 год мы будем с Министерством финансов и Министерством экономики рассматривать возможность переноса заболеваний из вот этого перечня, утверждённого правительством, в перечень по семи нозологиям с тем, чтобы на себя поэтапно это брать. Поэтому эта договорённость была жесточайшим образом выдержана. Это по орфанам.
Что касается договора о совместной деятельности, возможности утверждения единой формы и оформления трудовых отношений. Значит, единая форма договора не предусмотрена, поскольку у имущества разные собственники, это и Федерация, и субъекты Федерации, и муниципальные образования, где-то это, возможно, и частные клиники. Поэтому здесь, к сожалению, мы собственно написали-то эту статью в законе, потому что по Гражданскому кодексу договор о совместной деятельности между некоммерческими учреждениями запрещён. Извините, но мы вынуждены были таким образом чуть-чуть в обход идти гражданского законодательства. При этом прописали, какие условия должны быть в договоре. Типовой формы договора тут не предусматривается.
Что касается необходимости обязательного оформления трудовых отношений между клиникой и вузом, то могу сказать, что у нас тоже соответствующая норма была, но она была исключена, потому что, кстати, об этом попросило, как ни странно, наше ректорское сообщество, совет ректоров медицинских вузов с этой инициативой выходил. Связано это было с тем, что нет просто такого количества ставок в лечебных учреждениях, чтобы трудоустроить всех преподавателей, даже на 0,25 ставки. Поэтому жёсткого требования о том, что он обязательно должен быть штатным работником для того, чтобы участвовать в этих мероприятиях, в законе и нет. 
Далее. Ну, честно говоря, мне не очень хочется комментировать по выездным образовательным циклам. Проблему с нехваткой кадров мы, в общем, понимаем, но не учить врачей мы, на самом деле, тоже не можем. У нас это требование, оно традиционное. Раз в пять лет он должен обновить документ, подтверждающий его квалификацию, он должен учиться, иначе у нас так простуду бисептолом и дальше будут лечить.
Далее. Что касается закупки по семи нозологиям. Я объяснял, ну, понятно, что формат участников дискуссии, он менялся постоянно, неоднократно я объяснял, почему мы передаём эту программу в регионы и почему мы в итоге установили переходный период, это будет только с 2014 года. Мы в своё время передали в 2007 году на регионы программу по ДЛО. По тем данным, которые нам представляются, регионы вполне справляются с этой программой и с обеспечением закупок. Высказывались сомнения относительно того, что мы, поскольку закупаем более крупные партии препаратов и имеем возможность с поставщиками общаться каким-то образом и цену сбивать или скидку какую-то получать. Ну, с поставщиками 94-й закон в процессе торгов запрещает общаться, это первое. Второе - все поставщики препаратов по этим семи нозологиям, как правило, монополисты, и они нам выставляют ровно такую же цену, какую они выставляют и всем другим участникам фармацевтического рынка. Опять же, ещё раз говорю, будет какая-то практика реализации до этого момента передачи, я думаю, что можно будет вернуться к обсуждению данного вопроса. Мы, собственно, так и договаривались.
Что касается диагностики по орфанным заболеваниям, здесь Сергей Борисович достаточно исчерпывающе сказал, у нас наличие клинических протоколов, утверждаемых врачебным сообществом, это была принципиальная договорённость, законом предусмотрена. То, что касается всех процедур диагностики, в том числе и по дорогостоящим заболеваниям, так же как совершенно справедливо он сказал, и по пневмонии. Этот вопрос должен регулировать соответствующими клиническими протоколами, которые разрабатываются и утверждаются врачебным сообществом.
По неимплантируемым медицинским изделиям, по их отсутствию в стандартах. Я хочу обратить внимание на то, с чем мы столкнулись? Очень сложно посчитать, какая доля ортопедической койки будет в стандарте лечения по пневмонии. Ну, койка, это тоже медицинское изделие. И если исходить из обязательности включения в стандарт всех используемых медицинских изделий, то туда пойдёт и относимая сейчас к медизделиям прикроватная тумбочка и всё остальное. Поэтому оставили именно имплантируемые в организм человека медицинские изделия.
То, о чём вы говорите, вы мне в записке написали, если я правильно понимаю, тест-полоски, глюкометры, это то, чем инвалиды у нас обеспечиваются по программе ДЛО и, собственно, там как было, так и осталось, они также будут обеспечиваться. Естественно, под это и вводили обеспечение изделиями медназначения, чтобы людям давать соответствующие медицинские изделия. Если будут возникать какие-то вдруг сложности, ну, честно говоря, мало себе их вероятность представляю, но у нас 37-я статья, обратите внимание, она не закрытый перечень содержит того, что может быть, в стандарте. Там написано: иное, исходя из специфики заболевания. Там перечень открытый.
Далее. Под ограничения, налагаемые на встречи между медработниками и производителями медицинских изделий мы никакого порядка, его закон не предусматривает, издавать не будем. Правильно здесь сказала Марина Николаевна, предполагалось, что этот вопрос, исходя из специфики конкретной медицинской организации, у себя должен урегулировать и соответствующий порядок установить главный врач. И не надо этого пугаться. Извините, если совесть чистая, то она чистая, и можно установить нормальный порядок.
И в целом ставился вопрос о толковании 323-го федерального закона Министерством здравоохранения. Минздравсоцразвития, Минздрав теперь не обладает полномочиями по даче разъяснений по данному закону. И мы себе эти полномочия присваивать не предполагаем. Мы издаём ровно то, что нам прямо вменено законодателем или будет вменено решением правительства, поэтому всё то, что предусмотрено, рано или поздно выйдет. То, что не предусмотрено, может появиться как документ только в том случае, если будут внесены соответствующие изменения в закон.
И ещё у меня обращение к уважаемым коллегам из Государственной Думы. Я бы всё-таки просил не сильно торопиться с поправками в 323-й закон, прошло всё-таки 4,5 месяца, надо дать документу хоть какую-то практику наработать. И, наверное, по истечении, может быть, года можно будет возвращаться к этому вопросу, потому что просто должна быть практика реализации этой нормы. Понятно, что это не догма, понятно, что закон, он абсолютно живой, и он трансформируется, но просто соответствующим нормам нужно дать обкататься.
Простите, по 64-й. Трудимся мы над этим документом, он будет. Не знаю, стыдно - не стыдно, он сейчас у меня в департаменте на экспертизе находится, мы совместно с коллегами-медиками над ним работаем. Понятно, что он будет, но просто слишком большой массив документов требуется выпустить в очень короткие сроки. А, честно говоря, делать плохо не хочется.
Далее. У нас постоянно проживающие граждане, это вид на жительство. Соответственно, у него, как и у гражданина Российской Федерации, точно так же будет полис ОМС. Ну, у нас не у всех граждан Российской Федерации есть полис ОМС, так, справедливости ради. Но мы здесь просто исходим из градации, это и в Конституции у нас предусмотрено, что у нас те, кто легально находится на территории страны, они в принципе правами пользуется теми же. Естественно, что те, кто въезжают к нам по визам разных цветов и форм, мы полного объёма прав не предоставляем, а те, кто уже прожили и получили вид на жительство... Оно же по истечении нескольких лет даётся.
По поводу "экстренной помощи". Экстренная медицинская помощь у нас должна оказываться, вообще, просто даже, не взирая на документ, есть он, нет его. Жизненная помощь по экстренным показаниям, как и в любой стране мира, оказывается бесплатно. То есть, из жизнеугрожающего состояния человек выводится. И в постановлении правительства по оказанию медпомощи иностранным гражданам то же самое, ровно и будет написано. А то, о чём мы говорим, вот это разный доступ, касается плановой медицинской помощи.
Председательствующий (Дорофеев С.Б.). Всё так. Только у нас не определён порядок оплаты до сих пор экстренной помощи.
Вельмяйкин С.Ф. Подождите, подождите, Сергей Борисович. Вот неправда ваша, потому что мы с вами соответствующий документ, его наличие, предусмотрели, поскольку, помните, мы с вами договорились, что у нас под какими бы воротами: частными, государственными, в ОМС - не в ОМС человек не оказался, помощь ему должна быть оказана. А государство должно определить порядок возмещения расходов. И соответствующий порядок возмещения расходов мы нормативным правовым актом будем устанавливать.
Председательствующий (Дорофеев С.Б.). Да, да, да. Мы об этом и говорим.
Председательствующий (Дорофеев С.Б.). Хочу поблагодарить Сергея Фёдоровича за разъяснение. Откровенно скажу, что он не покривил ни одним словом, когда говорил о том, что мы очень, мягко говоря, по-разному подходили к трактовке разных статей, пунктов, очень досконально и очень трепетно, я бы сказал. Именно поэтому мы, наверное, и поставили его так после некороткого срока обсуждения на "круглом столе", дабы так спокойно поговорить, потому что тогда не очень спокойно, честно говоря, разговаривали, а очень жарко. А теперь очень спокойно хочется поговорить о том, как всё-таки на практике получилось, кто был прав, кто виноват. А не виноват даже, а кто был прав, кто, может быть, не совсем был прав по реализации тех пунктов. Потому что практика, она вещь такая, иногда бывает совсем по-другому. Как у нас кто-то из "юмористов" сказал, хотели как лучше, да, а получили - как всегда. Но я в кавычках сказал юмористов, с юмором у нас премьер-министр был в своё время. Не то, что, как всегда, но на самом деле такие проблемы есть, и мы сегодня о них говорили и, к счастью, наверное, говорили не из одних уст, многие поддерживали те или иные вопросы, которые возникали.
И мне представляется, что на самом деле то решение, которое мы принимали на комитете, сначала вот поговорить просто на "круглом столе" спокойно, а потом подготовиться, провести полноценные парламентские слушания после года реализации этого документа, это, наверное, будет правильно. И мы тем самым хотели сказать и всем вам, присутствующим здесь, что давайте будем готовиться, не будем ждать, что кто-то за нас что-то сделает и что-то сформулирует правильно, а потом мы придём и будем критиковать, опять не то написали или не так написали.
Если есть предложения сейчас уже по каким-то предложениям по поправкам, по нормативным актам, что хотелось бы уточнить, конкретизировать, может быть. Пусть это будет даже и не наши законодательные какие-то документы, а Минздрава, теперь уже профильного, то найдём возможность передать им и проследить получение этого документа. Потому что надо научиться работать конструктивно и вместе, тогда будут, наверное, документы выходить более жизнеспособные для реализации сразу, а не потом. Хотя страна большая, проблем много в системе и надо настраиваться на то, что, конечно же, одним махом ничего не поменяешь. А то, что в законе что-то нужно будет сделать лучше, точнее, конкретнее, наверное, да. Но сколько, как говорится, людей, столько и мнений. Только мы из благих соображений, я, ей Богу, говорю, не уточняли эту формулировку, ту, о которой сейчас говорим про полномочия.
И честно говоря, Сергей Фёдорович не даст мне тоже соврать, когда мы обсуждали это, думал, что это благо для территории, что им не указывать из центра, что надо сделать. И хватит и характера, и амбиций, если хотите, но каждой территории написать свои условия, как это лучше сделать. Потому что никто не указывает, как мы будем помогать.
По большому счету, если честно сказать, то мы вот этот пункт, когда ставили, все договорились о том, что это фактически давалась возможность муниципалитетов, у которых забрали полномочия, уйти от преследования по Бюджетному кодексу. То есть фактически, если бы этого пункта не было, не дай Бог, начал бы чего-то тратить, то тебя начали бы преследовать за нецелевое использование бюджетных средств, потому что это не твои полномочия. Вы сказали, нет, это, в принципе, может быть, возможностью потратить деньги даже при отсутствии полномочий, но только напишите как, за что, при каких условиях.
И, собственно говоря, если у кого-то из присутствующих законодателей, что-то получилось, мы бы с удовольствием посмотрели эти законы.
Мы сейчас даже разослали письмо во все заксобрания территорий, чтобы поделились опытом и прислали нам проекты этих законов, чтобы, может быть, какой-то там рамочный проект закона всем разослать, чтобы можно было всем посмотреть, что получилось.
Ну что, подводим черту? Тогда я хочу поблагодарить всех, кто приехал. Спасибо вам огромное, давайте настраиваться на дальнейшую работу конструктивную. Спасибо.
Написать об этом в Вконтакте Написать об этом в Facebook Написать об этом в Twitter Написать об этом в LiveJournal