Дмитрий Морозов: законотворчество в регулировании паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации

21.02.2019

С 2011 года «Паллиативная медицинская помощь» закреплена в законодательстве как один из видов медицинской помощи, доступной гражданам нашей страны. В статье 36 323 Федерального закона было подчеркнуто, что она представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Немаловажной для того времени стала декларация возможности оказывать паллиативную медицинскую помощь наряду со стационарными в амбулаторных условиях, медицинскими работниками, прошедшими специальное обучение.

За прошедшие годы, по мнению граждан и профессионального сообщества, депутатов, сформировался некий разрыв между практикой, насущными проблемами в части оказания паллиативной помощи взрослым и детям и законодательным обеспечением, нормативно-правовой базой.

Очень важно, что Президент Российской Федерации В.В. Путин неоднократно обращал внимание на необходимость нового регулирования, системы, отвечающей современным требованиям, и им были даны соответствующие поручения. В том числе уже в этом году, на Рождество во время посещения детского хосписа. Владимир Владимирович отдельно подчеркивал «…важность подготовки кадров, решения проблем с обезболиванием, установления единого стандарта социальной услуги и медицинской помощи для всех субъектов РФ».  Законопроект подготовлен в исполнение поручения Президента от 23 августа 2017 года.

Комитет по охране здоровья Государственной думы Российской Федерации VII Созыва с начала своих полномочий включился в работу над этой проблемой: в июле 2017 года состоялись первые консультации с коллегами из хосписов и благотворительных фондов, затем – обсуждение на заседании Комитета, создание его специальной рабочей группы. В рамках III международной Конференции «Развитие паллиативной помощи взрослым и детям» Комитет провел свой Круглый стол, в последующем обсуждая эти проблемы на нескольких Съездах взрослых и детских врачей России, всероссийских конгрессах пациентов, встречах с волонтерами-медиками. В 2018 году Председатель Государственной Думы В.В. Володин взял работу в этом направлении под личный контроль, встретившись с представителями благотворительных фондов и лично посетив хосписы. 21 мая 2018 года Комитетом были проведены Парламентские слушания «Паллиативная помощь в Российской Федерации. Перспективы нормативно-правового регулирования», обсуждения на слушаниях «Медицина старшего поколения» (ноябрь 2018 года) и «Стратегия развития здравоохранения в Российской Федерации» (декабрь 2018 года). В ноябре 2018 года Правительством Российской Федерации был внесен законопроект по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи, продолжена экспертиза на всех рабочих площадках Комитета по охране здоровья с участием Министерства здравоохранения, Правительства Российской Федерации, специалистов паллиативной помощи.

16 января 2019 года Государственной Думой в первом чтении был принят проект федерального закона «О внесении изменений в «Основы охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам  паллиативной медицинской помощи».

Вслед за этим, по инициативе Председателя Государственной думы В.В. Володина были проведены: Совет по законотворчеству, посвященный паллиативной помощи и расширенные Парламентские слушания в зале заседаний Государственной думы (11 февраля 2019 года) с участием свыше 600 человек практически из всех субъектов Российской Федерации. Третье чтение законопроекта состоялось 21 февраля 2019 года.

Обсуждение этой нарастающей проблемы с уровня профессиональных и пациентских организаций вышло на высший государственный уровень.

 

Сохранение человеческого достоинства.

Этот законопроект, по сути, касается защиты прав пациента, защиты прав каждого гражданина, прав свыше одного миллиона человек ежегодно.

 Речь идет о регулировании поддержки тяжелобольных людей, чаще в завершающей стадии заболевания, обезболивании и облегчении их состояния, повышении качества жизни… речь идет о сохранении человеческого достоинства в последние дни. Каждый человек по-разному завершает свою земную жизнь, очень часто это непростой путь, наполненный не только осознанием конечности бытия, но и тяжелыми болезнями, их неизлечимыми осложнениями, физическими и душевными страданиями, болью. С этим можно столкнуться в любом возрасте, даже в детском. Совершенно очевидно, что любому из нас важно пройти этот путь с достоинством, без лишних мучений, и в атмосфере добра, понимания, любви, помощи, лучше - в окружении своих близких. То есть речь идёт о людях, находящихся в тяжелейших ситуациях, неизлечимо больных, которых человечество пока не научилось лечить.

Уверен, большинство из нас знают, что в прежние годы уход из жизни многих людей, жизнь их семей и близких дополнительно омрачались серьезными страданиями, нередко - болью, мучительными нарушениями разных функций организма. И абсолютно всем становилось ясно - помощь этим людям должна организовываться системно, и в первую очередь государством.

Но надо все время подчеркивать, что требующие паллиативной помощи люди - это разные пациенты, разные проблемы. Ребенок, нуждающийся в длительной респираторной поддержке на дому, больной раком, требующий серьезного обезболивания, угасающий без сознания пожилой человек, где больше нужен уход. Стало быть – нам необходимо учесть все нюансы оказания помощи детям и взрослым, в клинике и на дому.

Суть законопроекта к первому чтению составили ряд позиций, которые неоднократно обсуждались на площадках Государственной Думы:

1.         Понятие паллиативной медицинской помощи как комплекса мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и мероприятия по уходу (ст. 36).

2.         Цель - улучшение качества жизни неизлечимо больных граждан, направленное на избавление от боли, облегчение других тяжелых проявлений заболевания и поддержание функций организма.

3.         Разделение Паллиативной помощи на виды: «первичную» (доврачебную и врачебную) и «специализированную».

4.         Возможность сопровождения пациента на дому и в амбулаторных условиях, дневном стационаре.

5.         Оказание паллиативной помощи медицинскими работниками, прошедшими обучение, во взаимодействии с работниками социального обслуживания.

6.         Организация этой помощи, включая взаимодействие с социальными службами и иными организациями в Порядке, установленном совместным приказом Минздрава и Минтруда (пункт 4).

Ну и конечно, принципиально, что Законопроектом впервые уточнялось право пациентов на обезболивание «…наркотическими психотропными лекарственными препаратами» (п.4 ч.5 ст.19).

Эти важнейшие позиции, тем не менее, оценивались нами как «базовые» для дальнейшей работы.  Экспертиза на этапах подготовки законопроекта, взаимодействия с профессионалами, общественные обсуждения, да и дискуссия в рамках пленарного заседания при первом чтении свидетельствовали о необходимости доработки законопроекта по ряду направлений. Многие позиции не принимались профессиональными сообществами, коллегами из паллиативных отделений, центров борьбы с болью, хосписами.

Возможные пути решения с точки зрения Комитета по охране здоровья Государственной Думы состояли в следующем:

1.         Первое направление работы касалось конкретизации права пациента на облегчение боли, связанной с заболеванием или вмешательством.

Мы не раз подчеркивали, что формулировка законопроекта к первому чтению: «…доступными методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими и психотропными…»  может трактоваться по-разному, и на практике иметь определенные риски недобросовестных или неадекватных решений. В разных медицинских организациях страны могут оказаться «доступны» разные препараты, не говоря уже о неивазивных и таблетированных формах. Уже в самом определении понятия «паллиативная медицинская помощь» (в п.1 ст. 36) было исчерпывающее, на наш взгляд, словосочетание – «…избавление от боли».

Но мы понимали и другое – субъективность боли, как таковой, может привести к ситуации, когда использование необходимых препаратов не завершится полным исчезновением симптоматики. Это в определенных случаях может сформировать юридическую коллизию, в том числе при взаимодействии с родственниками пациента.

Казалось логичным, что сегодня, когда Государственная дума приняла Закон «О Клинических рекомендациях и протоколах лечения», мы могли бы, опираясь на него, прописать порядок обезболивания, адекватный интенсивности боли, а также необходимую маршрутизацию паллиативного пациента в стационар при «некупируемой боли дома» - именно в соответствующих Клинических рекомендациях. И внести должные формулировки в статью 19 (п.4), о «Правах граждан на медицинскую помощь».

2.         Следующее направление работы – уточнение формулировки определения «Паллиативной медицинской помощи».

Многие коллеги, в том числе представители хосписов, говорили о том, что в первой версии законопроекта заключительная фраза «…и поддержание функций организма» некорректна. Нам даже приводили некие примеры, с позволения сказать, «навязывания» дополнительных медицинских услуг коммерческими организациями по, «искусственному» продлению жизни пациенту в терминальной стадии заболевания, пребывании в реанимации тех пациентов, которых можно было бы перевести домой.

Нам такие примеры не известны, но подчеркну, что осознавая философию паллиативной помощи, надо четко понимать и другое – любой врач и медицинский коллектив всегда будет делать все возможное и использовать последний шанс для спасения жизни и здоровья человека. Это наша клятва и суть врачевания!

Ввиду этого формулировку - «…поддержание функций организма» надо просто доработать, уточнив - каких пациентов, и в какой части это касается.

Во-первых, длительная респираторная и медикаментозная поддержка, в том числе и на дому, должны реализовываться в целях «…улучшения качества жизни и облегчения других тяжелых проявлений заболевания», как и указано в законопроекте. Во-вторых, надо учитывать развитие здравоохранения,  ситуации, когда неизлечимые и «паллиативные» пациенты прошлых лет, находят излечение сегодня. Более того, «паллиативные медицинские вмешательства», в том числе операции, в условиях учреждений одного уровня, в дальнейшем могут быть дополнены вполне радикальными лечебными мерами – в других учреждениях. Надо быть очень аккуратными в наших дефинициях.

Что еще обязательно важно учитывать, о чем говорили многие:

• «В паллиативной помощи нуждается и пациент, и его семья»,

• «Необходима не только медицинская и психологическая, но и духовная помощь»,

• «Надо законодательно предусмотреть взаимодействие с волонтерами».

Это касалось уточнений понятий, порядка взаимодействия всех участников паллиативной помощи, некоммерческих общественных организаций и семьи пациента. И это, требовало дополнительной проработки ко второму чтению законопроекта.

В этой же связи, полагали, необходимо раскрыть термин «…иными лицами», во взаимодействии с которыми медицинскими работниками оказывается паллиативная медицинская помощь, как несущий риски неоднозначной трактовки закона. Полагали, стоило перечислить эти организации и лица, участвующие в паллиативной помощи и уходе за тяжелобольными, «…родственников, волонтеров и священнослужителей»…

3.         Третья позиция - Разделение паллиативной медицинской помощи на виды.

Очень важным представляется понимание гетерогенности паллиативной медицинской помощи. Мы об этом многократно говорили – разные пациенты, разные задачи – от периодического обезболивания и долговременного ухода, до серьезной дыхательной поддержки и комплексного симптоматического лечения. Разные условия – пациент в доме маленького поселка или больной в центре мегаполиса. Поэтому разделение паллиативной помощи на виды – первичную и специализированную, и в первую очередь, определение права на «доврачебную первичную» паллиативную медицинскую помощь, представляется нам очень важным.

С юридической точки зрения, паллиативная медицинская помощь в 323 ФЗ - один из четырех видов. В ходе обсуждения и вносимых в Комитет поправок, рождались идеи описания понятия «паллиативной помощи» в разделах, посвященных «первичной» (глава 33) и «специализированной медицинской помощи» (глава 34). Но, придерживаясь главенства норм прямого действия, правильнее было бы представить «деление на виды» в отдельном пункте специальной 36 статьи  о Паллиативной помощи, во избежание разночтений.

И, говоря о долговременном уходе и законодательном регулировании «…условий для оказания медицинской помощи…» (ст. 32), необходимости расширения этой помощи на дому, обсуждалась возможность внесения нового понятия - своеобразного медицинского «патронажа» при «…амбулаторном оказании медицинской помощи».

Кстати, не раз поднимался вопрос о государственных гарантиях бесплатного оказания гражданам паллиативной медицинской помощи, как в стационаре, так и амбулаторно, и особенно на дому. Граждане и специалисты остро ставят вопросы обеспечения препаратами, расширения перечня изделий медицинского назначения, включения санитарного транспорта для патронажных служб и портативного диагностического оборудования. Это необходимо было предусмотреть в точных формулировках законопроекта и соответствующих подзаконных актах.

4.         Принципиальное и сложнейшее направление для нашей дальнейшей совместной работы – уточнение механизмов «Информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и на отказ…» от него в ст. 20.

Есть реальная проблема – некоторые пациенты, не признанные судом недееспособными, находятся в таком состоянии, что не могут выразить свою волю и подписать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. А этого требует закон. Оговоримся, что такая проблема есть не только в паллиативной медицине, но и, скажем, при оказании скорой помощи, когда пациент без сознания.

При этом, иногда больной, находясь в сознании,  может кивнуть или сказать - «да» или «нет», но физически не может поставить подпись. А в рамках действующего законодательства именно подпись является подтверждением, что пациент согласился или не согласился на медицинское вмешательство.

Законопроектом, принятым в первом чтении, этот вопрос не регулируется. И мы полагаем, что дополнения в соответствующую 20 статью, могут лежать в плоскости внесения ряда «исключений из правил» для лиц в сложной жизненной ситуации, с опорой на врачебный консилиум или администрацию медицинского учреждения, родственников пациента.   Это очень важно для практической работы и помощи нашим гражданам.

5.         И, конечно же, осознавая, что в паллиативной медицинской помощи добрая половина – это помощь социального характера, нам необходимо в рамках существующего законодательства четче прописать взаимодействие между медициной и социальными службами.

В законопроекте к первому чтению уже были упомянуты и «…взаимодействие с социальными работниками…» (Ст. 36), и порядок «…организации…вместе с органами социального обслуживания…» и «совместный приказ…» Минздрава и Минтруда. Но, предложения относительно внесения дополнений в Ст. 9 «Ответственности органов государственной власти…за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья» в части «…взаимодействия медицинских организаций  и организаций социального обслуживания…» представляются корректными и необходимыми для полновесного государственного регулирования.

В итоге обсуждений на всех площадках, сопоставления мнений и системного анализа существующих проблем, были выверены следующие концептуальные предложения статей законопроекта - О внесении изменений в Федеральный закон  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи:

  •  Говоря об ответственности органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья (Статья 9) и участниках взаимодействия в целях обеспечения прав граждан в сфере охраны здоровья, «…медицинские организации» дополнить словами «, организации социального обслуживания».
  •  В раскрытии прав пациента (Статья 19) его право на адекватное (а не «доступное») обезболивание изложить как: «…облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами».
  •  Дать возможность «…при оказании паллиативной медицинской помощи, если состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю и отсутствует законный представитель» (Статья 20) принимать решение о медицинском вмешательстве «… врачебной комиссией либо, если собрать врачебную комиссию невозможно, - консилиумом врачей или непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство». 
  •  Определить паллиативную медицинскую помощь (Статья 36) как:  «…комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания».
  •  Сохранить подразделение паллиативной медицинской помощи на «…паллиативную первичную медицинскую помощь, в том числе доврачебную и врачебную, и паллиативную специализированную медицинскую помощь». При этом уточнить возможность ее оказания «…в амбулаторных условиях, в том числе на дому, и в условиях дневного стационара, стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи…».
  •  Важнейшим положением стало закрепление взаимодействия «…медицинских организаций, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, … с родственниками и иными членами семьи пациента или законным представителем пациента, лицами, осуществляющими уход за пациентом, добровольцами (волонтерами), а также организациями социального обслуживания, религиозными организациями … в том числе в целях предоставления такому пациенту социальных услуг, мер социальной защиты (поддержки) в соответствии с законодательством Российской Федерации, мер психологической поддержки и духовной помощи».
  •  Задачи оказания и финансирования паллиативной помощи на дому, в первую очередь тем пациентам, которые нуждаются в определенном поддержании сохранных функций (например, дети на ИВЛ дома) предложено решать с опорой на формулировку пункта 4: «…При оказании паллиативной медицинской помощи пациенту предоставляются для использования на дому медицинские изделия, предназначенные для поддержания функций органов и систем организма человека. Перечень таких медицинских изделий утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».
  •  Организационная составляющая законопроекта, ответственность органов власти, и подготовка подзаконных актов стала определена как: «…Положение об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания …  утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти совместно с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере социальной защиты населения».
  •  Отдельно подчеркнули, что финансовое обеспечение «паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях» в рамках программы государственных гарантий (Статья 80) будет дополнено обязательством помощи «… в условиях дневного стационара и при посещениях на дому».

 

По поручению Государственной Думы Правительство до второго чтения представило проект  приказа о Порядке взаимодействия Минздрава и Минтруда. Мы отдавали отчет, что именно его содержание будет определять качество реализации многих положений законопроекта, предупреждая  декларативность и неэффективность наших решений.

Конечно, на повестке дня много нерешенных проблем. Отечественная служба паллиативной медицины делает первые шаги в условиях дефицита кадров, далеко не во всех регионах налажена помощь на дому, не всеми используются неивазивное обезболивание, в том числе детей, ИВЛ вне стационара.

В рамках продолжающейся дискуссии осталось решение задачи оказания паллиативной помощи человеку по месту фактического пребывания, а не прописки в субъекте РФ. Правительство Российской Федерации заверило депутатов о возможностях горизонтальных трансферов и субсидий в скором времени, и внесении соответствующих изменений в программу государственных гарантий. Решено было оставить этот вопрос на парламентском контроле. Равно как проблему помощи членам семей больных, которая сейчас может быть оказана медицинской организацией по профилю «психиатрия» посредством финансирования из системы ОМС.

Также нам нужно определиться с нормативно-правовым регулированием обеспечения незарегистрированными лекарственными препаратами или их отдельными формами ряда больных детей, просто возможностью их приобретением государством.

Работа над Законопроектом еще ярче продемонстрировала всем нам необходимость скорейшего завершения работы над другими законопроектами:

  1. доступе родственников пациентов в реанимационные отделения
  2. производстве обезболивающих препаратов в России;
  3. декриминализации ответственности медицинских работников в процессе законного оборота наркотиков;

Поручениями Президента были определены горизонты «… современной системы паллиативной помощи в стране, подготовки кадров, установления единого стандарта». А это и нормативная база, и Государственная Модель всей паллиативной помощи, и ее должное финансирование, необходимые образовательные программы в вузах и медучилищах, последипломная подготовка специалистов.

Сегодняшняя работа приблизила нас к консенсусу в понимании задач современного нормативно-правового регулирования такого сложного и ответственного направления здравоохранения, как паллиативная медицинская помощь. Не будет преувеличением сказать, что обсуждаемые вопросы – суть нравственной и духовной зрелости нашего общества.

Принятие закона следует рассматривать как первый шаг, впереди - его доработка самой жизнью, анализ правоприменительной практики и постоянный парламентский контроль.

Написать об этом в Вконтакте Написать об этом в Facebook Написать об этом в Twitter Написать об этом в LiveJournal