Дмитрий Морозов: законотворчество в регулировании летнего отдыха и оздоровления детей в Российской Федерации

18.02.2019

18 февраля 2019 года в Государственной Думе Председатель Комитета по охране здоровья Дмитрий Морозов выступил с основными тезисами доклада на заседании Президиума Совета законодателей Российской Федерации, обсуждая «Обеспечение безопасности детей в период летней оздоровительной кампании».

 

 Обеспечение безопасности детей, в том числе в период летнего отдыха - серьезная многокомпонентная проблема, требующая эффективного межведомственного взаимодействия.

 

Комитет Государственной Думы по охране здоровья видит свою задачу в совершенствовании законодательного и нормативно-правового регулирования, а также парламентского контроля ряда задач в плоскости здравоохранения:

 

  • профилактики заболеваний и травматических повреждений, несчастных случаев среди детей в период летней оздоровительной кампании;
  • обеспечения  санитарно-эпидемиологического благополучия;
  • медицинского сопровождения на отдыхе детей с отклонениями в здоровье;
  • оказания первой помощи и медицинской помощи;
  • обеспечения медицинской эвакуации и оказания первичной медико-санитарной помощи детям с заболеваниями и травматическими повреждениями.

Взаимодействие органов власти и ведомств, на наш взгляд, заключается в первую очередь  в формировании нормативно-правовой базы в рамках своих полномочий, и во вторую - в своевременной подготовке актуальных совместных приказов и положений.

 

Нормативная база должна отвечать запросам граждан и реалиям. Взаимодействуя с детскими лагерями, педагогами и медицинскими работниками, члены нашего Комитета постоянно обращали внимание на серьезный разрыв между практикой и общим регулированием в этой сфере. Очень много ответственных ведомств, и не совершенно согласование между ними.

 

Мы провели несколько заседаний, обсуждений на разных высоких площадках, Президиуме Совета законодателей в Санкт-Петербурге в 2017 году, реализовали проект «депутатская командировка», подготовили два законопроекта, условно, «О школьной медицине» и «О медицине детского отдыха».

 

Что нас волнует в части охраны здоровья? Какие проблемы в реальной жизни существуют? Их немало:

 

  • Ну, во-первых, мы должны разделять задачи медицинского сопровождения в отличающихся условиях – в школьных летних лагерях, в детских центрах, в детских лагерях палаточного типа  и на туристических маршрутах.
  • Второе – отдавать себе отчет, знаем ли мы об исходном здоровье конкретного ребенка? Информированы ли мы о его особенностях, в том числе питании, способности нести физическую нагрузку, медикаментозном обеспечении детей с отклонениями в здоровье?
  • Третье – четко понимать, на кого возлагаются обязанности медицинского сопровождения отдыхающих детей? В каком объеме может оказываться медицинскаяпомощь в разных детских лагерях? Только первая? Или первичная медико-санитарная? Кто дает лекарства? Какие лекарства?  
  • Первая помощь детям в образовательных организациях, детских лагерях, на туристических маршрутах до прибытия бригад скорой и неотложной медицинской помощи или спасателей. Кто имеет право ее оказывать? Кто имеет право расширить оказание этой помощи дачей лекарственных средств или обезболиванием?
  • Как обеспечивается медицинская эвакуация? В городе – понятно. А за городом? Из леса? С острова? Насколько эффективно информационное взаимодействие, уведомления  организаторами отдыха органов здравоохранения и, главное, МЧС?

 

За последние два года было достаточно много сделано для совершенствования медицинского сопровождения детского отдыха, основополагающими для решения насущных задач стали следующие нормативные документы:

 

  1. Указ Президента от 29 мая 2017 года № 240 «Об объявлении в Российской Федерации Десятилетия детства», один из разделов (1.2.) – «Безопасность детского отдыха».
  2. Национальный стандарт РФ ГОСТ «Услуги детям в учреждениях отдыха и оздоровления» (27 декабря 2007 г. №565-ст). В нем предусмотрены «…медицинские услуги, обеспечивающие охрану здоровья, своевременное оказание медицинской помощи, профилактику заболеваний и формирование навыков здорового образа жизни у детей, контроль за соблюдением санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований…».
  3. 465 Федеральный Закон от 28 декабря2016 года, в котором были установлены нормы, направленные на совершенствование правового регулирования отдыха и оздоровления детей. С точки зрения охраны здоровья детей, базовыми стали положения Ст.3 (изменения в 124-ФЗ): обязанность Организации «…создаватьбезопасные условия пребывания в ней детей, …организации их питания, содержания детей в соответствии с установленными санитарно-эпидемиологическими и иными требованиями и нормами, обеспечивающими жизнь и здоровьедетей…, включая…наличие спасательных постов в местах купания детей, … а также наличие санитарно-эпидемиологического заключения…».

    

При этом Комитет обращал внимание Правительства на обязанность принятия соответствующих подзаконных актов: о порядке формирования и ведения федерального реестра сведений об организациях отдыха и оздоровления детей; о внесении в него сведений, в том числе по медицинскому обеспечению; об утверждениях квалификационных требований к работникам; о порядке обеспечения безопасности; о порядке организации отдыха и оздоровления детей в Российской Федерации. 

    

Пока есть только приказ Министерства культуры (№ 511 от 05.04.2017 года) «…об общих требованиях к туристическим маршрутам». В нем нет регламента оказания первой помощи, или медицинской помощи, или санитарной эвакуации детей с заболеваниями или травмами, хотя обращено внимание на «информирование родителей и самих несовершеннолетних об опасностях, риске инфекционных заболеваний…», «возможность приостановления прохождения…маршрута», обязанность Организации и туроператоров «уведомления МЧС за 10 дней о маршруте».

 

  1. 20 июля 2016 года МЧС России была утверждена «Методика оценки безопасности (готовности) оздоровительных учреждений (лагерей, объектов и мест отдыха и туризма) с круглосуточным пребыванием людей, в том числе детских», которая носит рекомендательный характер. В п. 1.3. приведены «Основные требования по медицинскому обеспечению», включающие оформление информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

 

Обращаем внимание, что для несовершеннолетнего «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство» дает один из родителей или иной законный представитель. Для загородных детских лагерей и лагерей палаточного типа этот вопрос требует регулирования, в том числе в ночное время, вне сотовой связи с родителями или законными представителями.

 

  1. В июле 2017 года принят ФЗ № 221-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», которым уточняются само понятие «санитарно-эпидемиологическое заключение», а также основания и порядок его выдачи. Без указанного заключения работа организации стала невозможна.  Внесены корреспондирующие изменения в СанПиНы, устанавливающие требования к устройству, содержанию и организации работы Организаций разных типов (стационарных, лагерей труда и отдыха подростков, с дневным пребыванием в период каникул, лагерей палаточного типа), в том числе требования к помещениям медицинского назначения и организации работы медицинского персонала.
  2. Министерством образования и науки Российской Федерации издан Приказ 656 «Об утверждении примерных положений об организациях отдыха детей и их оздоровлении» (июль 2017 г.), который одной из целей детского центра закрепил «…охрану и укрепление здоровья детей…». В п.8. – необходимость «…отсутствия медицинских противопоказаний для пребывания ребенка», подчеркнув «оказание медицинской помощи - в соответствии с законодательством в охране здоровья», необходимость соблюдения «санитарно-эпидемиологических правил».  Это также нашло отражение в Положениях «о школьных лагерях», и «детских лагерях палаточного типа». Подчеркнута «ответственность руководителя за жизнь и здоровье детей».

 

При этомне раскрыто положение, каким образом «палаточный лагерь…организует оказание медицинской помощи детям в период их пребывания…», не ясно, «отсутствие…медицинских противопоказаний для пребывания ребенка в палаточном лагере…».

 

  1. В апреле 2018 года ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» ввел обязанность федерального органа исполнительной власти разработать примерную форму Договора по оказанию услуг по организации отдыха детей и их оздоровления. Обязательность размещения Реестра организаций отдыха детей на официальном сайте органа власти субъекта РФ в сети «Интернет» (форма общественного контроля). Утверждение списка рекомендуемых туристических маршрутов и размещение его на официальном сайте в сети «Интернет». Это принципиально важно.
  2. 13 июня 2018 года был издан Приказ Министерства здравоохранения РФ № 327н, которым утвержден Порядок оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха, который устанавливает правила оказания медицинской помощи, регламентируя, в том числе, первую помощь в период отдыха и оздоровления детей. Организация обязана иметь Лицензию на медицинскую деятельность по специальности «педиатрия», строго соблюдать требования по созданию Медицинского Пункта и его функциям, лекарственному обеспечению, осуществлять лечебно-профилактическую и санитарно-противоэпидемическую работу, пробу пищи, вести амбулаторный прием, иметь возможность изолировать больных, направить их на специализированную помощь, информировать родителей. Гарантирована бесплатная медицинская помощь (первичная и  специализированная, скорая), установлено штатное расписание сообразно вариантам детских лагерей. 

 

Очень важными являются новые положения относительно «детей-инвалидов», «несовершеннолетних, нуждающихся в режиме лечения…, которые направляются в организации, имеющие условия, врача, хранение препаратов».

 

Отдельно подчеркивается, что «…прием детей осуществляется…при наличии медицинской справки о здоровье, выданной медорганизацией, где он наблюдается…и отсутствии инфекционных заболеваний в день заезда…»;

 

  1. Сегодня мы широко обсуждаем проект Закона, подготовленный  Министерством просвещения Российской Федерации. Законопроект комплексно решает большой круг проблем, имеющихся в рассматриваемой сфере. В частности, регламентирует обязанность организаций отдыха и оздоровления «…обеспечивать оказания первой … и медицинской помощи детям… и их оздоровление…».

 

Но есть много позиций, требующих обсуждения и доработки. Так и не ясно, что такое термин - «…Оздоровление», надо разделить понятие с «…Охраной здоровья». Еще раз следует подумать о «…Создании условий для хранения лекарственных препаратов и лечебного питания…» для детей, «…нуждающихся в сохранении режима лечащего врача…».

 

Обязателен «Договор об организации отдыха и оздоровления… с родителем…». Его медицинская составляющая – только ссылка на законодательство в сфере охраны здоровья, плюс - «…Медицинская Справка».

 

Договор уже прописан Министерством просвещения Российской Федерации в пр. 2018 г. N 6 «Об утверждении примерной формы договора об организации отдыха и оздоровления ребенка»: «…Организация обязуется… обеспечивать лечебный режим, сообщать о заболеваниях и несчастных случаях, первой помощи, транспортировку, медицинскую помощь. С родителей требуется по Договору – справка, сообщить о необходимости соблюдать режим лечения…». В части передачи лекарственных средств родителями ребенка остается не до конца понятным - «…Родители детей…с режимом лечения… обязаны обеспечивать ребенка лекарственными препаратами или специализированными продуктами питания…». Как? Чем? Кто несет ответственность за качество этих препаратом и точность назначений?

 

Важнейшая статья обсуждаемого проекта закона - Ст. 12.2. «Реестры организаций отдыха детей и оздоровления» - субъекта, а не РФ. В ней перечислено множество позиций, а в части охраны здоровья – «…сан-эпидемиологическое заключение», «…численность медицинских работников…» и  «…сведения о медицинской лицензии…».

 

Убеждены, надо предусмотреть в Реестре следующие сведения для родителей: «…План медицинской эвакуации, адрес медицинской организации для специализированной помощи, договоренность о получении согласия на вмешательство…».

 

В части нормативного регулирования охраны здоровья детей в период летней оздоровительной кампании, мы считаем нужно уделить внимание следующим позициям:

 

  1. В «Перечне медицинских противопоказаний для пребывания в организациях» (п.2. Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации № 327н) следует предусмотреть «дополнения», касающиеся детей, пребывающих в условиях палаточных лагерей, или совершающих туристические маршруты. Пока это – «хронические заболевания, требующие терапии…или лечебного питания». Но может возникнуть реальная ситуация, когда они не требовали терапии, а во время маршрута  потребовали ее (к примеру, возникший бронхоспазм, судороги). Кто и какими средствами будет ее обеспечивать?
  2. В Проекте Закона, подготовленного  Министерством просвещения Российской Федерации, Организации должны «учесть возможность лекарственной терапии и лечебного питания нуждающихся в этом детей по назначению лечащего врача». В то же время, в Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации № 327н – это противопоказания для палаточных лагерей. Нужны уточнения и исключения в закон.
  3. В Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации № 327н закреплено, что «…законные представители.. ребенка…передают в Организации лекарственные препараты или лечебное питание…». Как регламентирован контроль этих препаратов, кроме срока годности и названия? Может ли врач Организации быть уверен в ранее правильных условиях хранения, всегда ли он должен соглашаться с назначениями «какого-то лечащего врача», когда за терапию сегодня отвечает он, как ему «встроиться» в план лечения, имея в виду - возможные побочные эффекты, нежелательные эффекты от терапии, аллергию. Он же отвечает за все, а если он не согласен?
  4. Штатное расписание (Приложение 1 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 327н) – очень хорошо, но вопрос – этот врач работает круглосуточно? Нет регламента.
  5. В Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации № 327н (п. 17) прописаны требования к медпункту, в том числе изолятору. Есть особенность в палаточных лагерях с численностью более 100 человек – «…отдельные палатки». Но требования (процедурный кабинет, туалет с умывальником, буфетная, пост медицинской сестры) остаются, и они невыполнимы в палатках.
  6. Стандарт оснащения (Приложение 2) – очень хорошо. Но выходит, палаточный лагерь свыше 100 человек должен иметь «сейф для хранения психотропных препаратов… холодильник…бактерицидный облучатель воздуха…ингалятор ультразвуковой…». Это лагерь с электричеством? Кто транспортирует это оборудование? И как объяснить, что   лагерь численностью менее 100 человек (ведь даже 90 детей это очень много) уже не нуждается в этом?
  7. Для такого лагеря предложена «Укладка для оказания первой помощи» (Приложение 4). Но тогда должны серьезно различаться маршруты, если 90 детей – значит, нужны туристические  маршруты недалеко от города? В этих лагерях медицинскую помощь не окажешь, лекарства не дашь. Сразу нужна эвакуация. Это требует осмысления.
  8. Организация и оказание медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, в том числе медицинская эвакуация, осуществляются Всероссийской службой медицины катастроф в порядке, установленном Минздравом, а не МЧС (Ст. 41 323-ФЗ). Порядок взаимодействия в ходе туристических маршрутов и палаточных лагерей не проработан.  Мы уже рекомендовали МЧС «…предусмотреть возможность постановки детской    туристической группы на учет в ГУ МЧС в электронной форме…».
  9. В Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации № 327н (п.7 и п. 21) раскрывается возможность «…оказания первой помощи лицами, прошедшими соответствующую подготовку и навыки». В реальной жизни – это только медицинские работники. Неясно, участвует ли медицинский работник в туристической группе менее 100 человек?
  10. В Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации № 327н (п.7) закреплена обязанность Организации «…транспортировки ребенка в медицинскую организацию при необходимости», но не понятно, какими силами и средствами это будет осуществляться в условиях лагеря палаточного типа, из леса, с гор, с острова?
  11. Требуются изменения в Постановлении Правительства РФ от 2013 года № 1177 «…об организованной перевозке детей автобусами…». «…Медицинский работник должен находиться в автобусе, замыкающим колонну…». Почему не там, где нужна помощь? Нужен ли он при краткосрочных поездках? Чем он лечит? Чем это регламентировано?
  12. Уверены в необходимости совершенствования добровольного страхования несовершеннолетних туристов, особенно на маршрутах, представляющих опасность для жизни и здоровья. Дополнительный путь контроля качества организации отдыха и оздоровления детей.
  13.  В Типовом Договоре уже есть Обязанности родителей: «…не отправлять ребенка в лагерь с заболеванием и проинформировать об этом…», предоставлять «…сведения о медицинских особенностях ребенка, противопоказанных для пребывания…», «…нести риск всех негативных последствий, вызванных отсутствием достоверной информации о здоровье ребенка, его особенностях развития, уровне физической подготовки». В законе таких обязанностей родителей нет. Их надо прописать.

 

С законодательной точки зрения мы предлагаем:

 

  1. Внести в Ст.4 «Цели государственной политики в интересах детей» ФЗ-124 от 1998 года «Об основных гарантиях прав ребенка в РФ» дополнения в «…принципы»: фразами «Приоритет охраны здоровья детей» и «Охрана здоровья детей и их оздоровления…в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья…».
  2. Подчеркнуть общую ответственность медицинских и образовательных организаций за здоровье несовершеннолетних. Рассмотреть целесообразность внесения дополнений в Ст. 10 124-ФЗ от 1998 года «Об основных гарантиях прав ребенка в РФ» в части расширения перечня «медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения…,…осуществляющих мероприятия по оказанию бесплатной медицинской помощи…», образовательными организациями, организациями отдыха детей и их оздоровления.
  3. Рассмотреть целесообразность внесения изменений в Ст. 7 323-ФЗ «Приоритет охраны здоровья детей» п. 3. - «Медицинские организации, общественные объединения и иные организации, добавив «…образовательные, организации отдыха и оздоровления…»… обязаны признавать и соблюдать права детей в сфере охраны здоровья».
  4. Статья 6 ФЗ говорит о праве туриста на «…беспрепятственное получение неотложной медицинской помощи…». Но она не раскрыта. Необходимо проработать вопрос о внесении изменений в ФЗ от 1996 года № 132-ФЗ «Об основах туристской деятельности в Российской Федерации» в части установления особенностей оказания первой помощи и медицинской помощи детям при прохождении ими туристских маршрутов в составе организованной группы несовершеннолетних туристов, а также порядка их медицинской эвакуации.
  5. Рассмотреть вопрос о создании исчерпывающего перечня типов Организаций для необходимого контроля со стороны государства и последующего создания и ведения реестра указанных организаций.
  6. Проработать целесообразность лицензирования деятельности организаций отдыха.
  7. Внести в Федеральный закон №323-ФЗ  право оказания педагогическими работниками первой помощи детям. Они проходят соответствующую подготовку, но не имеют права оказывать первую помощь.
  8. Внести в законодательство (закон об Образовании) «…обязанность родителей сообщать образовательной организации информацию о состоянии здоровья несовершеннолетнего обучающегося, в случае, если для получения им образования требуется создание особых условий обучения, занятий физической культурой и спортом». То есть, продолжить работу по законопроекту № 426529-7 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам охраны здоровья детей в образовательных организациях».
  9. Согласовать между собой Приказы Минздрава, Минпросвещения и Методики МЧС по медицинскому обеспечению детских лагерей разного типа, информационному взаимодействию и порядку медицинской эвакуации. Рекомендовать Минпросвещения Российской Федерации внести изменения в Приказ 2017 года № 656 «Об утверждении примерных положений об организациях отдыха детей и их оздоровления» в части приведения его в соответствие с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 июня 2018 года № 327н, также предусмотрев в нем положения об оказании первой помощи.
  10. Рекомендовать Правительству Российской Федерации ускорить внесение в Государственную Думу Проекта федерального закона «Об отдыхе и оздоровлении детей в Российской Федерации», обеспечить его доработку и широкое общественное обсуждение в Федеральном Собрании, в том числе в плоскости охраны здоровья детей.

 

Комитет Государственной думы по охране здоровья продолжит работу над совершенствованием нормативно-правового регулирования медицинского сопровождения детского отдыха.

Написать об этом в Вконтакте Написать об этом в Facebook Написать об этом в Twitter Написать об этом в LiveJournal