Дмитрий Морозов: Клинические рекомендации - тонкая материя. Мы должны сохранить клиническое мышление врача в новой системе порядка
9 июля по инициативе Комитета Государственной Думы по охране здоровья состоялось широкое обсуждение подготовки к рассмотрению во втором чтении проекта федерального закона № 449180-7 «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». Основными новеллами «законопроекта о клинических рекомендациях» являются введение в законодательство Российской Федерации понятий «клинические рекомендации» и «протоколы лечения (протокол ведения пациента)», а также положений, предусматривающих внеочередную аккредитацию специалистов в случае выявления по результатам соответствующих экспертиз несоответствия качества оказанной медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний или состояний.
Более 250 участников профессиональной дискуссии сошлись во мнении, что проект федерального закона разработан, прежде всего, в целях повышения качества оказания медицинской помощи. Этого возможно добиться, считают в медицинском сообществе, лишь путем разработки и утверждения единых подходов по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации, а также допуску к оказанию медицинской помощи наиболее квалифицированных специалистов.
Свое мнение на «круглом столе» выразили депутаты-члены профильного Комитета Государственной Думы, сенаторы, представители Министерства здравоохранения Российской Федерации, главные внештатные специалисты Минздрава по различным направлениям медицины, представители профессионального медицинского сообщества, руководители медицинских организаций, а также руководители НКО по защите прав пациентов.
Председатель Комитета Государственной Думы по охране здоровья Дмитрий Морозов, открывая дискуссию, напомнил, что после первого чтения и в Комитете, и у профессионального сообщества было очень много замечаний: «Это дефиниции, соотношение клинических рекомендаций, порядков и протоколов, вопрос выбора профессиональной некоммерческой организации, на мнение которой следует опираться, и создание, собственно, клинических рекомендаций; роль министерства как регулятора и, наконец, ответственность докторов и медицинских ассоциаций. Пришло время сверить позиции сейчас, когда законопроект «выходит» на второе чтение. Я уверен, что сегодня пройдет конструктивное обсуждение, мы постараемся выработать консолидированную позицию и предложения по совершенствованию законопроекта к его дальнейшему принятию», -сказал Морозов.
Участники дискуссии говорили о том, что необходимо выявить соответствие правового статуса клинических рекомендаций и протоколов лечения пациентов, порядок их утверждения, а также согласование с трудовым законодательством отдельных положений законопроекта в части прохождении медицинскими работниками процедуры внеочередной аккредитации в случаях нарушения ими клинических рекомендаций.
В настоящее время на площадке Государственной Думы сформирована рабочая группа по доработке законопроекта ко второму чтению.
Дмитрий Морозов попросил директора Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Министерства здравоохранения Российской Федерации Евгения Камкина, который на заседании представлял Минздрав, рассказать о проделанной Министерством работе по устранению основных замечаний, ранее высказанных депутатами и врачами.
В частности, Комитет по охране здоровья возражает против введения обязанности медицинских организаций по разработке протоколов лечения по типовой форме на основе соответствующих клинических рекомендаций.
«Мы считаем, совершенно неверно ставить перед 11 тысячами медицинских учреждений страны задачу создания всех протоколов ведения пациентов по всем клиническим рекомендациям», – сказал Дмитрий Морозов. Национальная медицинская палата, подтвердил ее президент Леонид Рошаль, также ранее выразила протест по этому пункту в тексте законопроекта, т.к. считает, что разработка протоколов на уровне каждого учреждения потребует большого количества времени и сил и приведет к излишней бюрократизации здравоохранения. Представитель Минздрава Камкин сообщил, что данное замечание уже учтено, протоколы будут разрабатываться профессиональными НКО, их роль в разработке клинических рекомендаций остается прежней.
Президент НИИ «неотложной детской хирургии и травматологии, Президент Национальной Медицинской Палаты Леонид Рошаль на заседании «круглого стола» сообщил о позиции НМП о клинических рекомендациях: «Наша первая позиция: клиническая рекомендация – это не закон. Вторая позиция: для того чтобы нам избежать неприятностей, должна быть палитра возможных решений и подходов, каждая из которых носит рекомендательный характер». Также одним из достижений нашего медицинского сообщества, по мнению Леонида Рошаля, является уход от административного подхода в написании и утверждении клинических рекомендаций: «Законодательно закреплено, что клинические рекомендации разрабатываются и утверждаются, как во всем мире, не министерствами, а профсообществом. В настоящем проекте четко прослеживается попытка ревизии этого положения, с чем мы категорически не согласны».
Также Леонид Рошаль призвал обратиться к уже существующему международному опыту по разработке, написанию и содержанию клинических рекомендаций. В профессиональной экспертной аудитоии врачей Президент Национальной медицинской палаты выразил надежду на то, что медицинскому сообществу удастся прийти к единому пониманию по всем основным направлениям законопроекта, одному из самых ожидаемых отечественным здравоохранением. Кроме того, он считает, что клинрекомендации необходимо упростить-«они не должны быть громоздкими и заумными».
Член Общественной Палаты России Николай Дайхес сообщил присутствующим, что несколько раз в месяц он получает запросы из судебных органов и Следственного Комитета России, соответствуют ли действия того или иного врача предложенным клиническим рекомендациям. Поэтому он попросил подойти к подготовке текста законопроекта максимально тщательно: «Ответственность за создание и написание клинических рекомендаций должна быть усилена, т.к. клинрекомендации являются, с одной стороны, руководством к действию для медицинских работников, а, с другой стороны, для проверяющих, следственных органов, это нормативные документы».
Подводя итог трехчасовой дискуссии, Председатель Комитета по охране здоровья, модератор заседания Дмитрий Морозов, констатировал, что профессиональный разговор на заданную тему состоялся: «Проблема только с первого взгляда может показаться частной: любые проблемы ситсемы могут быть решены только над системой. Я-детский хирург, но я благодарен Государственной Думе, что работа в нижней палате парламента дала мне посмотреть на ситуацию со стороны. В наших повседневных буднях врача нет возможности посмотреть на то, как мы общаемся с больными. Общество родило медицину, а не наоборот, и общество диктует свои требования, это нормально».
Дмитрий Морозов призвал разработчиков окончательного варианта текста «клинических рекомендаций» написать их максимально тонко и интеллигентно, «чтобы не поставить в затруднительное положение своих коллег из других клиник, из разных регионов.
Поэтому, уверен Морозов, их разработкой должны заниматься «наиболее уважаемые ассоциации и самые выдающиеся специалисты».
Председатель профильного думского Комитета уверен, что клинические рекомендации покажут, насколько состоятельны и компетентны наши профессиональные сообщества. «У нас доверие между врачами и пациентами почти соответствует кризису, и нам нужно выходить из этой ситуации. Клинические рекомендации обязательно должны быть созданы. Они покажут, насколько состоятельны и компетентны наши профессиональные сообщества. Я глубоко убежден в том, что ответственность коллеги, который по тем или иным причинам не выполняет рекомендации, может быть одна – он не может быть членом профессиональной ассоциации. Если ты член своей профессиональной ассоциации-то ты обязан выполнять. Так принято во всем мире. А в некоторых странах, если ты не входишь в профессиональную ассоциацию, то тебя просто не примут на работу.
«Мне лично,- признался Морозов, - в своей практике не раз приходилось сталкиваться с рекомендациями, с которыми ни я, ни моя клиника не могли согласиться. Вопрос, который мы перед собой ставим - как найти согласие между разными ассоциациями и создавать рекомендации таким образом, чтобы у врача была возможность прибегать к различным способам диагностики и лечения, но при этом не страдало качество оказания медицинской помощи».
Морозов напомнил, что выдающийся врач-терапевт, один из основоположников физиологического направления русской научной клинической медицины Сергей Петрович Боткин говорил, что «в диагностике заболевания симптомы не перечисляют, а взвешивают. Это тонкая материя»: «Коллеги, клинические рекомендации-это также тонкая материя: мы с Вами определяем клиническое мышление доктора».
Участники заседания поблагодарили Председателя Комитета Государственной Думы по охране здоровья за конструктивную дискуссию по одному из самых обсуждаемых в профессиональном медицинском сообществе законопроекту, и в дальнейшем предложили вести предметный диалог по всем актуальным вопросам.